Персонификация подходов к реперфузионной терапии ишемического инсульта

M. A. Domashenko1, M. Yu. Maksimova2, M. E. Gafarova3, M. M. Tanashyan2, K. V. Antonova2, M. A. Piradov2
1ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Россия; 2ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; 3ГБУЗ ГКБ 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ, Москва, Россия

Аннотация


Введение. Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) является «золотым стандартом» реперфузионной терапии у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом в первые 4,5 ч c момента развития симптомов заболевания.

Цель исследования – оценка клинических (выраженность неврологической симптоматики при поступлении) и лабораторных (показатели общего анализа крови) факторов, влияющих на прогноз заболевания после проведения системного тромболизиса.

Материалы и методы. Проспективно наблюдались 70 пациентов (48 мужчин и 22 женщины) в возрасте 61 [54; 69] лет с ишемическим инсультом, которым был проведен системный тромболизис rtPA в дозе 0,9 мг/кг. Забор крови для общего анализа (с подсчетом нейтрофилов и лимфоцитов) проводился до выполнения тромболитической терапии. Выраженность неврологических нарушений оценивалась с помощью шкалы инсульта Национальных институтов здоровья (NIH). Функциональный прогноз оценивали через 3 мес после инсульта по модифицированной шкале Рэнкина (mRS). Для выявления маркеров неблагоприятного прогноза острого периода инсульта (оценка по шкале mRS 3 балла и более) проведен ROC-анализ с определением чувствительности и специфичности.

Результаты. Выраженность неврологической симптоматики по шкале NIH при поступлении у пациентов составила 15 [11; 17] баллов. Время с момента развития неврологической симптоматики до поступления пациентов в стационар составило 138 [117; 170] мин, с момента поступления до начала системного тромболизиса («от двери до иглы») – 40 [30; 55] мин.

На основании ROC-анализа при оценке по шкале NIH при поступлении 12 баллов и более (чувствительность – 94%, специфичность – 57%), количестве нейтрофилов более 7,8•109/л (чувствительность – 45,5%, специфичность – 90,6%), лимфоцитов – менее 1,8•109/л (чувствительность – 81,8%, специфичность – 59,4%) можно прогнозировать неблагоприятный функциональный исход после системного тромболизиса.

Заключение. Персонифицированный подход к проведению системного тромболизиса может помочь прогнозировать его эффективность и способствовать разработке адекватных подходов к ведению пациентов. Пациенты с потенциально неблагоприятным прогнозом при системном тромболизисе могут быть целевой группой для выполнения механических методов реперфузии (тромбэкстракции).


Ключевые слова

инсульт; системный тромболизис; предикторы

Полный текст:

PDF

Литература

Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46(10):3020-35. PMID: 26123479 Doi: 10.1161/STR.0000000000000074.

Skvortsova V.I., Golukhov G.N., Gubskiy L.V. et al. [Systemic thrombolysis in ischemic stroke]. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2006; 106 (12): 24–31. (In Russ.)

Domashenko M.A., Maksimova M.Yu., Loskutnikov M.A. et al. [System thrombolysis in acute ischemic stroke]. Annals of Clinical and Experimental Neurology, 2008; 2: 5–12. (In Russ.)

Domashenko M.A., Maksimova M.Yu., Loskutnikov M.A. et al. [Mechanismsof reperfusion with intravenous thrombolytic therapy in patients withischemic stroke] Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psiosomatika. 2012; 4: 53–58. (In Russ.)

Piradov M.A., Domashenko M.A., Maksimova M.Yu. [Reperfusion treatmentof ischemic stroke]. In: [XXI Century Neurology: diagnostic, treatment andresearch technologies. In 3 Volumes. Eds. Piradov M.A., Illarioshkin S.N., Tanashyan.M.M.]. Moscow. ATMO, 2015. 2: P. 9–45. (In Russ.)

Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Lelyuk V.G. et al. [Formation of the caresystem for stroke patients in Russian Federation] In: [Proc. of the Russ. Scient.-Pract. Conf. "Improving medical care for patients with vascular disease”]Yaroslavl', 2011: 13–33. (In Russ.)

Shamalov N.A. [Problems and prospects of reperfusion therapy in ischemicstroke in Russia] Farmateka. 2015; 9: 14–19. (In Russ.)

Emberson J., Lees K.R., Lyden P. et al. Effect of treatment delay, age, andstroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acuteischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomisedtrials. Lancet. 2014; 384(9958): 1929–35. PMID:25106063 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60584-5.

Lees K., Bluhmki E., von Kummer R. et al. Time to treatment with intravenousalteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–703. PMID:20472172 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60491-6.

Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al. The benefits and harmsof intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activatorwithin 6 h of acute ischaemic stroke (the Third International Stroke Trial[IST-3]): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet2012;380:730]. Lancet. 2012; 379: 2352–63. PMID: 22632908 DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60768-5.

Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1317–29. PMID:18815396 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0804656.

Shamalov N. A. Optimizatsiya reperfuzionnoy terapii u patsientov s ishemicheskiminsul'tom. Avtoref dis... dokt. med. nauk. [Optimization of reperfusiontherapy in patients with ischemic stroke. Author's abstract D.Sci (Med.) diss.].Мoscow; 2012: 47 p. (In Russ.)

Lansberg M.G., Thijs V.N., Bammer R. et al. Risk factors of symptomaticintracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke, 2007;38: 2275–8. PMID:17569874 DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.480475.

Urbach H., Hartmann A., Pohl C. et al. Local intra-arterial thrombolysisin the carotid territory: does recanalization depend on the thromboembolustype? Neuroradiology, 2002; 44: 695–9. PMID:12185548 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00234-002-0762-6.

Bhatia R., Hill M.D., Shobha N. et al. Low rates of acute recanalizationwith intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action. Stroke. 2010; 41(10): 2254–8. PMID:20829513 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.592535.

Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. et al. Endovascular therapy afterintravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013; 368(10):893–903. PMID: 23390923 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1214300.

Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The importanceof size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anteriorstroke depends on thrombus length. Stroke. 2011; 42(6): 1775–7. PMID:21474810 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.609693.

Del Zoppo C.J., Poeck K., Pessin M.S. et al. Recombinant tissue plasminogenactivator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann. Neurol., 1992, 32:78–86. PMID: 1642475 DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ana.410320113.

Mori E., Yoneda Y., Tabuchi M. et al. Intravenous recombinant tissue plasminogenactivator in acute carotid territory stroke. Neurology, 1992; 42: 976–82.PMID: 1579252.

Adams H., Del Zoppo G., Alberts M. et al. Guidelines for the managementof adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655–711. PMID: 17431204DOI:10.1161/STROKEAHA.107.181486.

Cucchiara B., Tanne D., Levine S.R. et al. A risk score to predict intracranialhemorrhage after recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemicstroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008; 17: 331–3. PMID: 18984422 DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2008.03.012.

Saqqur M., Shuaib A., Alexandrov A.V. et al. The correlation between admissionblood glucose and intravenous rt-PA-induced arterial recanalizationin acute ischemic stroke: a multi-centre TCD study. Int J Stroke. 2015; 10(7):1087–92. PMID: 26332252 Doi: 10.1111/ijs.12517.

Vanacker P., Heldner M.R., Seiffge D. et al. ASTRAL-R score predictsnon-recanalisation after intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke.Thrombosis and Haemostasis. 2015: 113(5): 911–7. PMID: 25854290 DOI:http://dx.doi.org/10.1160/TH14-06-0482.

Demchuk A.M., Morgenstern L.B., Krieger D.W. et al. Serum glucose level,and diabetes predict tissue plasminogen activator–related intracerebral hemorrhagein acute ischemic stroke. Stroke. 1999; 30(1): 34–39. PMID: 9880385DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.30.1.34.

Whiteley W.N., Slot K.B., Fernandes P. et al. Risk factors for intracranialhemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissueplasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studiesStroke. 2012; 43(11): 2904–9. PMID: 22996959 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.665331.

Rocco A., Heuschmann P.U., Schellinger P.D. et al. Glycosylated hemoglobinA1 predicts risk for symptomatic hemorrhage after thrombolysis foracute stroke. Stroke. 2013; 44(8): 2134–8. PMID: 23715962 DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.675918.

Masrur S., Cox M., Bhatt D.L. et al. Association of acute and chronic hyperglycemiawith acute ischemic stroke outcomes post thrombolysis: findingsfrom get with the guidelines stroke. Journal of the American Heart Association:Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2015; 4(10): e002193. PMID:26408015 DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002193.

Tanashyan M.M., Suslina Z.A., Ionova V.G. et al. [Endothelial function inpatients with ischemic stroke at different degrees carotid artery atherosclerosis].Nevrologicheskii vestnik. Zhurnal im. V.M. Bekhtereva 2007; 29 (1): 12–16.(In Russ.)




DOI: http://dx.doi.org/10.18454/ACEN.2017.1.6148