Нейровизуализационные дифференциально-диагностические маркеры при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии

Полный текст

Введение

Одинаковый асимметричный паттерн двигательных нарушений и однонаправленные нейрофизиологические изменения, регистрируемые при мультифокальной моторной нейропатии (ММН) и мультифокальном варианте хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (мХВДП), усложняют проведение дифференциального диагноза между этими двумя хроническими дизиммунными нейропатиями (ХДН), терапевтическая тактика которых существенно различается [1, 2]. Несмотря на постоянное совершенствование критериев диагностики ХВДП и ММН, отсутствие отличительных специфических параклинических маркёров зачастую приводит к ошибочному суждению о диагнозе, что в дальнейшем обусловливает выбор неэффективной патогенетической терапии [1–3].

Значимость нейровизуализационных методов исследования периферических нервов и плечевых сплетений (ПС) — ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) — в диагностике ХДН к настоящему времени доказана [4–6]. Однако возможности указанных методов диагностики при проведении дифференциального диагноза между ММН и мХВДП и их взаимозаменяемость активно обсуждаются.

Цель исследования: определить нейровизуализационные дифференциально-диагностические маркеры при ММН и мХВДП.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты с диагнозом ММН (n = 30) и мХВДП (n = 35), наблюдающиеся в Центре заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Критерии включения в исследование:

• возраст старше 18 лет;
• соответствие диагностическим критериям ХВДП (European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society (EAN/PNS), 2021);
• соответствие диагностическим критериям ММН (EFNS/ PNS, 2010);
• подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

• возраст менее 18 лет;
• несоответствие диагностическим критериям ММН и ХВДП;
• наличие противопоказаний к проведению сонографического и МРТ- исследования;
• тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• отказ от участия в исследовании.

Проведён ретроспективный анализ клинико-эпидемиологических характеристик включённых в исследование пациентов (пол, возраст на момент дебюта заболевания и на момент включения в исследование, длительность заболевания, длительность от дебюта симптоматики до начала патогенетического лечения).

Сонографическое обследование выполняли на приборе «Philips Elite» в В-режиме с использованием линейного датчика с частотой 4–18 МГц. Исследовали длинные периферические нервы верхних конечностей с двух сторон (срединные, локтевые и лучевые нервы) в 23 точках, а также ПС в 7 областях справа и слева. В каждой точке исследования оценивали площадь поперечного сечения нерва (ППС), которую измеряли с помощью функции эллипса или вручную в случае неправильной формы поперечного сечения по внутреннему краю гиперэхогенной границы нерва. За нормативные значения ППС исследуемых структур были взяты показатели, представленные в работах A. Kerasnoudis и соавт. [7] и A. Grimm и соавт. [8]. В каждой точке исследования анализировали также интраневральные изменения, классифицируемые по алгоритму L. Padua и соавт. [9].

МРТ-исследование пациентов проводили на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Siemens Prisma» с величиной индукции магнитного поля 3 Т по единому стандартному протоколу. Для оценки толщины и интенсивности МР-сигнала использовали трёхмерную последовательность STIR с высоким разрешением (TR = 3000 мс; TE = 281 мс; TI = 230 мс, размер реконструированного воксела 0,4 × 0,4 × 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 мин 27 с). У каждого испытуемого измеряли толщину передних ветвей спинномозговых нервов на уровне C4–С7 (N5–N7) на равноудалённом расстоянии от соответствующего ганглия с обеих сторон, а также на уровне максимального утолщения; для статистического анализа использовали наибольший показатель. Кроме того, качественно оценивали интенсивность МР-сигнала от ПС на всём видимом уровне. При оценке МРТ-изображений использовали рекомендованные нормативы EAN/РNS (2021), где пороговым показателем нормальной толщины являются 5 мм в коронарном изменении. В данной работе мы представляем оценку данного параметра, опираясь на вышеупомянутый принятый на сегодняшний день единый норматив (утолщены/не утолщены). Кроме того, в режиме STIR качественно оценивали интенсивность МР-сигнала от ПС (повышена/не повышена), опираясь на опыт врача-рентгенолога, без использования количественных методик.

Статистический анализ проводили с применением программного пакета «SPSS Statistics v. 23.0» («IBM»). Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Тип распределения количественных показателей оценивали путём анализа частотных гистограмм. Для описания количественных переменных использовали медиану (Me) и квартили [Q₁; Q₃], а также среднее и стандартное отклонение (при нормальном распределении), для описания категориальных переменных — частоту и долю (в процентах).

Для сравнения 2 несвязанных групп по количественным переменным с нормальным распределением применяли Т-тест для несвязанных совокупностей, с ненормальным распределением — тест Манна–Уитни; для сравнения 2 несвязанных групп по категориальным переменным использовали тест χ² Пирсона, а при наличии ограничений к его применению — точный критерий Фишера. Для оценки возможностей использования ППС срединного нерва в качестве диагностического маркёра проводили ROC-анализ. Оптимальные пороговые значения показателей определяли с учетом индекса Йодена, который рассчитывается как сумма чувствительности и специфичности минус 1.

Результаты

В исследование было включено 65 пациентов: 30 пациентов с ММН (1-я группа) — 12 (40%) женщин и 18 (60%) мужчин в возрасте 34–68 лет (Ме = 49,0 [41, 0; 56, 0]) и 35 пациентов с мХВДП (2-я группа) — 9 (25,7%) женщин и 26 (74,3%) мужчин в возрасте 25–78 лет (Ме = 52,0 [40, 0; 61, 0]; табл. 1). Гендерных и возрастных различий в группах не отмечено. Длительность заболевания у пациентов с ММН оказалась статистически значимо большей по сравнению с больными с мХВДП (p = 0,001). Группы состояли из получавших ранее патогенетическое лечение и нативных пациентов: в группе ММН — 24 (80%) и 6 (20%) пациентов, в группе мХВДП — 20 (57%) и 15 (43%) пациентов соответственно.

 

Таблица 1. Эпидемиологические и клинико-анамнестические данные включённых в исследование пациентов

Table 1. Epidemiological, clinical and medical history data of patients included in the study

Характеристика Characteristic		Пациенты с ММН Patients with MMN	Пациенты с мХВДП Patients with MADSAM	p
Число пациентов | Number of participants		30	35	–
Пол | Sex	мужской | male, n (%)	18 (60,0%)	26 (74,3%)	0,290
	женский | female, n (%)	12 (40,0%)	9 (25,7%)
Возраст на момент включения в исследование, лет Enrollment age, years	М ± SD	49,7 ± 10,1	51,5 ± 12,4	0,519
	Me [Q1; Q3]	49,0 [41, 0; 56, 0]	52,0 [40, 0; 61, 0]
Длительность заболевания, лет Disease duration, years	Me [Q1; Q3]	10,0 [7, 0; 13, 0]	6,0 [4, 0; 8, 0]	0,001

 

Сравнительная оценка результатов УЗИ длинных периферических нервов верхних конечностей у пациентов с ММН и мХВДП

Сравнительный анализ результатов УЗИ длинных периферических нервов верхних конечностей в 23 точках с каждой стороны показал, что различия между двумя группами пациентов при пороговом уровне значимости менее 0,05 выявляются в 34 (73,9%) точках из 46 возможных. В этой связи пороговый уровень значимости был повышен до 0,005, что позволило сократить количество точек, в которых выявлялись статистически значимые различия между группами, до 12 (26%) (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ сонографических изменений, выявляемых при УЗИ длинных периферических нервов рук у пациентов с ММН и мХВДП, мм² (Ме [Q₁; Q₃])

Table 2. Comparative evaluation of USG findings on the long peripheral nerves of the upper extremities in patients with MMN and MADSAM, mm² (Ме [Q₁; Q₃])

Нерв и уровень исследования Nerve and assessment level				Нормативные значения ППС Reference CSAs	Сторона Side	Пациенты с ММН Patients with MMN	Пациенты с мХВДП Patients with MADSAM	p
Периферические нервы | Peripheral nerves	Срединный нерв | Median nerve	лучезапястный сустав radiocarpal joint		< 10	Правая Right	8,35 [7, 50; 9, 70]	8,90 [7, 30; 11, 30]	0,598
				< 10	Левая Left	8,45 [7, 50; 9, 90]	9,30 [7, 90; 10, 30]	0,298
		предплечье antebrachium	нижняя треть lower third	< 10	Правая Right	7,45 [6, 30; 8, 70]	8,60 [7, 00; 10, 10]	0,120
		предплечье antebrachium	нижняя треть lower third	< 10	Левая Left	6,60 [5, 80; 8, 50]	9,30 [7, 80; 11, 10]	0,001
		предплечье antebrachium	средняя треть middle third	< 10	Правая Right	6,75 [6, 00; 8, 20]	7,70 [6, 70; 10, 70]	0,011
		предплечье antebrachium	средняя треть middle third	< 10	Левая Left	7,45 [6, 30; 8, 80]	8,90 [7, 10; 12, 40]	0,036
		предплечье antebrachium	верхняя треть upper third	< 10	Правая Right	6,35 [5, 20; 7, 40]	8,70 [6, 70; 13, 20]	< 0,001
		предплечье antebrachium	верхняя треть upper third	< 10	Левая Left	7,50 [6, 10; 9, 20]	9,10 [6, 70; 12, 20]	0,039
		локтевой сгиб antecubital fossa		< 12,5	Правая Right	8,30 [7, 10; 10, 70]	11,00 [8, 10; 13, 30]	0,006
				< 12,5	Левая Left	8,10 [6, 90; 10, 10]	12,20 [7, 90; 16, 60]	0,001
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 12	Правая Right	11,00 [9, 00; 15, 20]	13,70 [9, 80; 20, 00]	0,040
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 12	Левая Left	10,75 [8, 60; 12, 30]	14,30 [11, 30; 23, 00]	0,003
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 12	Правая Right	12,50 [9, 10; 15, 20]	14,30 [10, 10; 20, 30]	0,069
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 12	Левая Left	10,70 [8, 70; 12, 80]	13,80 [9, 80; 20, 10]	0,006
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 12	Правая Right	11,10 [9, 80; 12, 40]	14,70 [12, 10; 20, 40]	0,004
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 12	Левая Left	10,55 [9, 70; 12, 60]	13,70 [8, 70; 19, 80]	0,035
		подмышечная ямка axillary fossa		< 12	Правая Right	12,05 [10, 20; 15, 30]	17,10 [12, 30; 26, 70]	0,004
				< 12	Левая Left	10,30 [9, 10; 13, 10]	16,60 [11, 10; 22, 20]	< 0,001
	Локтевой нерв | Ulnar nerve	лучезапястный сустав radiocarpal joint		< 6	Правая Right	5,35 [4, 30; 6, 60]	5,40 [4, 60; 6, 70]	0,693
				< 6	Левая Left	5,30 [4, 20; 6, 30]	6,10 [5, 20; 6, 90]	0,053
		предплечье antebrachium	нижняя треть lower third	< 8,5	Правая Right	6,10 [4, 70; 6, 90]	6,60 [4, 90; 7, 60]	0,241
		предплечье antebrachium	нижняя треть lower third	< 8,5	Левая Left	5,40 [4, 70; 6, 60]	6,60 [5, 30; 8, 90]	0,015
		предплечье antebrachium	средняя треть middle third	< 8,5	Правая Right	6,30 [5, 30; 7, 50]	7,60 [5, 50; 9, 00]	0,047
		предплечье antebrachium	средняя треть middle third	< 8,5	Левая Left	6,00 [5, 10; 6, 70]	6,90 [5, 30; 10, 70]	0,033
		предплечье antebrachium	верхняя треть upper third	< 8,5	Правая Right	6,00 [5, 20; 8, 30]	7,10 [5, 80; 8, 70]	0,107
		предплечье antebrachium	верхняя треть upper third	< 8,5	Левая Left	5,90 [5, 10; 7, 00]	7,50 [6, 30; 10, 00]	0,001
Периферические нервы | Peripheral nerves	Локтевой нерв | Ulnar nerve	локтевой сгиб antecubital fossa		< 10	Правая Right	8,15 [6, 70; 11, 00]	9,30 [7, 10; 10, 40]	0,608
				< 10	Левая Left	8,35 [6, 20; 9, 50]	9,80 [6, 80; 12, 00]	0,016
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 9,5	Правая Right	7,65 [6, 50; 9, 30]	9,90 [6, 80; 15, 20]	0,024
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 9,5	Левая Left	7,40 [5, 80; 9, 60]	8,70 [7, 10; 13, 00]	0,017
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 9,5	Правая Right	8,40 [6, 70; 9, 20]	10,70 [7, 30; 14, 40]	0,045
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 9,5	Левая Left	8,40 [6, 30; 10, 60]	9,90 [6, 80; 13, 30]	0,100
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 9,5	Правая Right	7,60 [6, 30; 9, 80]	10,90 [7, 70; 15, 60]	0,003
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 9,5	Левая Left	8,10 [7, 00; 9, 10]	10,10 [7, 80; 13, 70]	0,007
		подмышечная ямка axillary fossa		< 9,5	Правая Right	7,75 [6, 40; 11, 00]	11,60 [7, 90; 17, 90]	0,002
				< 9,5	Левая Left	8,55 [6, 60; 9, 80]	10,80 [8, 10; 17, 20]	0,008
	Лучевой нерв | Radial nerve	локтевой сгиб antecubital fossa			Правая Right	6,70 [5, 00; 7, 80]	8,60 [5, 70; 10, 10]	0,010
					Левая Left	8,10 [6, 00; 11, 40]	9,70 [7, 40; 12, 00]	0,041
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 3	Правая Right	6,80 [5, 40; 8, 40]	8,30 [5, 70; 9, 20]	0,111
		плечо brachium	нижняя треть lower third	< 3	Левая Left	7,30 [5, 60; 8, 40]	8,10 [6, 30; 11, 20]	0,067
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 3	Правая Right	6,30 [5, 00; 8, 10]	7,70 [5, 50; 10, 50]	0,039
		плечо brachium	средняя треть middle third	< 3	Левая Left	6,00 [5, 30; 7, 40]	8,60 [6, 30; 11, 00]	0,002
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 3	Правая Right	7,85 [6, 10; 9, 90]	9,40 [7, 90; 14, 20]	0,004
		плечо brachium	верхняя треть upper third	< 3	Левая Left	7,70 [6, 40; 8, 90]	9,60 [7, 10; 13, 30]	0,044
		подмышечная ямка axillary fossa			Правая Right	7,80 [6, 70; 10, 70]	10,80 [7, 00; 16, 10]	0,031
					Левая Left	7,75 [6, 70; 10, 30]	9,60 [8, 20; 15, 30]	0,006

 

У пациентов с мХВДП по сравнению с пациентами с ММН значения средней величины ППС срединного нерва с одной из сторон оказались значимо выше при исследовании нерва на уровне нижней и верхней третей предплечья, на уровне локтевого сгиба, нижней и верхней третей плеча и с двух сторон в подмышечной области (р < 0,005). При визуализации локтевого нерва подобные изменения наблюдались на уровне верхней трети предплечья, плеча и в подмышечной области с одной из сторон исследования (р < 0,005); при исследовании лучевого нерва — на уровне средней и верхней третей плеча с одной стороны (р < 0,005; табл. 2).

Учитывая, что наиболее часто разница между группами была получена при исследовании срединного нерва на разных уровнях, для оценки возможностей использования значения величины ППС срединного нерва в дифференциальном диагнозе между ММН и мХВДП проведён ROC-анализ. Учитывали модели с площадью под ROC-кривой (AUC) более 0,700. Пороговой величиной ППС срединного нерва, исследованного с одной из сторон, имеющей значимость в дифференциальной диагностике ММН и мХВДП и указывающей в пользу последней, оказалось значение:

• на уровне нижней трети предплечья ≥ 8,10 мм² (AUC = 0,741; чувствительность 74%; специфичность 73%; рис. 1, А);
• на уровне верхней трети предплечья справа ≥ 7,25 мм² (AUC = 0,766; чувствительность 71%; специфичность 70%; рис. 1, В);
• на уровне локтевого сгиба ≥ 9,9 мм² (AUC = 0,731; чувствительность — 63%; специфичность — 73%; рис. 1, С);
• на уровне нижней трети плеча ≥ 11,65 мм² (AUC = 0,712; чувствительность — 71%; специфичность — 70%; рис. 1, D);
• на уровне верхней трети плеча ≥ 12,55 мм² (AUC = 0,707; чувствительность — 71%; специфичность — 77%; рис. 1, Е);
• в подмышечной области ≥ 12,6 мм² (AUC = 0,760; чувствительность — 71%; специфичность — 70%; рис. 1, F).

 

Рис. 1. ROC-анализ значимости величины ППС срединного нерва на разных уровнях исследования в дифференциальной диагностике ММН и мХВДП.

Fig. 1. ROC analysis of the significance of the median nerve CSA at various levels for the differential diagnosis between MMN and MADSAM.

 

Сонографические изменения в обеих группах ожидаемо носили асимметричный характер, учитывая патофизиологические и клинические особенности рассматриваемых ХДН.

Сравнительный анализ УЗ-паттерна интраневральных сонографических изменений по классификации L. Pauda в точках исследования нервов рук показал, что указанные изменения достоверно чаще выявляются у пациентов в группе мХВДП, в то время как при ММН регистрируются в единичных случаях. Так, статистически значимо чаще интраневральные изменения 1-го или 2-го типа (увеличение ППС, увеличение отдельных фасцикул) выявлялись у пациентов с мХВДП при исследовании срединных нервов на уровне локтевого сгиба (р = 0,003), нижней трети плеча (р = 0,012) и подмышечной области (р = 0,019); при исследовании локтевых нервов — в нижней (справа р = 0,013; слева р = 0,007) и средней (р = 0,008) трети плеча и подмышечной области (р = 0,003), и при исследовании лучевых нервов — на уровне средней (р = 0,013) и верхней (р = 0,017) третей плеча.

Таким образом, у пациентов с мХВДП по сравнению с пациентами с ММН при УЗИ длинных периферических нервов рук отмечены значимо большая величина ППС и частота регистрации интраневральных сонографических изменений. Определены пороговые значения ППС срединных нервов на разных уровнях исследования, имеющие значимость в дифференциальной диагностике ММН и мХВДП.

Сравнительная оценка результатов УЗИ спинномозговых нервов и ПС у пациентов с ММН и мХВДП

Увеличение диаметра спинномозговых нервов и ППС стволов ПС при УЗИ данных структур выявлено у 26 (87%) пациентов с ММН и у 32 (94%) пациентов с мХВДП. При этом исключительно односторонние изменения визуализировались у 6 (23%) из 26 пациентов с ММН и 3 (9%) из 32 пациентов с мХВДП (рис. 2).

 

Рис. 2. Сонографическое исследование стволов ПС у пациента с мХВДП (катамнез 8 лет, исследование выполнено до начала патогенетической терапии). При поперечном сканировании в межлестничном промежутке визуализируются три первичных ствола с увеличением ППС верхнего до 33,6 мм2 ( А), среднего до 68,9 мм2 ( В) и нижнего до 94,8 мм2 (С) (норма < 8 мм2).

Fig. 2. USG of BP trunks in a patient with MADSAM (8-year follow-up history, pre-therapy assessment). In the cross section, three primary trunks are seen in the scalene part, with enlarged upper (≤ 33.6 mm2; А), middle (≤ 68.9 mm2; В),
and lower (≤ 94.8 mm2; С) primary trunks (reference < 8 mm2).

 

У пациентов с мХВДП по сравнению с пациентами с ММН значения средней величины диаметра спинномозговых нервов и ППС стволов ПС с одной из сторон оказались статистически значимо больше (табл. 3). Значимая разница среднего значения ППС была отмечена при УЗИ на уровне среднего и нижнего стволов ПС с одной из сторон; а также при поперечном сканировании области надключичной ямки (p < 0,01).

У пациентов с мХВДП по сравнению с пациентами с ММН значения средней величины диаметра спинномозговых нервов и ППС стволов ПС с одной из сторон оказались статистически значимо больше (табл. 3). Значимая разница среднего значения ППС была отмечена при УЗИ на уровне среднего и нижнего стволов ПС с одной из сторон; а также при поперечном сканировании области надключичной ямки (p < 0,01).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ изменений, выявляемых при УЗИ спинномозговых нервов и ПС у пациентов с ММН и мХВДП, Ме [Q₁; Q₃]

Table 3. Comparative evaluation of USG findings of the spinal nerves and the BPs in patients with MMN and MADSAM, Ме [Q₁; Q₃]

Уровень исследования Assessed level		Сторона Side	Пациенты с ММН Patients with MMN	Пациенты с мХВДП Patients with MADSAM	p
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С5	Правая Right	8,15 [7, 50; 9, 40]	9,30 [8, 20; 14, 80]	0,022
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С5	Левая Left	8,65 [7, 30; 11, 20]	10,20 [7, 00; 16, 70]	0,171
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С6	Правая Right	11,40 [9, 00; 17, 70]	14,70 [10, 00; 20, 50]	0,134
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С6	Левая Left	12,60 [9, 50; 14, 50]	14,20 [11, 90; 26, 60]	0,023
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С7	Правая Right	10,75 [9, 40; 16, 40]	13,50 [10, 90; 19, 80]	0,040
Спинномозговые нервы, мм Spinal nerves, mm	С7	Левая Left	13,20 [9, 60; 15, 70]	15,60 [12, 00; 27, 20]	0,039
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	верхний ствол upper trunk (n < 8)	Правая Right	7,80 [6, 20; 11, 10]	9,80 [7, 10; 15, 60]	0,124
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	верхний ствол upper trunk (n < 8)	Левая Left	7,15 [5, 40; 11, 60]	11,00 [6, 90; 21, 30]	0,069
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	средний ствол middle trunk (n < 8)	Правая Right	12,10 [9, 30; 15, 70]	16,50 [11, 20; 26, 10]	0,040
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	средний ствол middle trunk (n < 8)	Левая Left	10,25 [8, 40; 15, 90]	16,70 [11, 70; 29, 10]	0,009
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	нижний ствол lower trunk (n < 8)	Правая Right	12,05 [9, 10; 14, 70]	15,40 [10, 10; 20, 80]	0,095
ППС стволов ПС, мм2 BP trunk CSA, mm2	нижний ствол lower trunk (n < 8)	Левая Left	13,25 [9, 90; 15, 30]	17,50 [11, 70; 26, 50]	0,004
ППС надключичной области, мм2 Supraclavicular fossa CSA, mm2		Правая Right	66,15 [58, 80; 98, 00]	83,50 [66, 20; 115, 00]	0,024
ППС надключичной области, мм2 Supraclavicular fossa CSA, mm2		Левая Left	70,35 [54, 90; 90, 60]	101,0 [74, 60; 125, 00]	0,002

 

Таким образом, у пациентов с мХВДП по сравнению с пациентами с ММН при УЗИ спинномозговых нервов и стволов ПС отмечены значимо бóльшие величины диаметров и ППС соответственно.

Сравнительная оценка результатов МР-исследования ПС у пациентов с ММН и мХВДП

Магнитно-резонансное исследование ПС было выполнено у 29 пациентов с ММН и 33 пациентов с мХВДП. Основная причина отказа пациентов от исследования — страх замкнутого пространства (клаустрофобия). В 41,4% случаев у пациентов с ММН МР-картина исследования ПС была сопоставима с нормой, у пациентов с мХВДП патологические изменения не были выявлены в 27,3% случаев (табл. 4). Частота регистрации увеличения стволов ПС была одинаковой в обеих группах (p > 0,05). При этом наличие STIR-гиперинтенсивного сигнала от ПС наиболее характерно для пациентов с мХВДП и встречалось более чем в 70% случаев.

 

Таблица 4. Сравнительный анализ изменений, выявляемых при МРТ ПС и спинномозговых нервов, у пациентов с ММН и мХВДП, n (%)

Table 4. Comparative evaluation of BP and spinal nerve MRI changes in the patients with MMN and MADSAM, n (%)

Характеристика Characteristic		Сторона Side	Пациенты с ММН Patients with MMN	Пациенты с мХВДП Patients with MADSAM	p
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	верхний ствол upper trunk	Правая Right	9 (31,0%)	16 (48,5%)	0,200
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	верхний ствол upper trunk	Левая Left	8 (27,6%)	17 (51,5%)	0,072
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	средний ствол middle trunk	Правая Right	13 (44,8%)	20 (60,6%)	0,308
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	средний ствол middle trunk	Левая Left	13 (44,8%)	20 (60,6%)	0,308
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	нижний ствол lower trunk	Правая Right	13 (44,8%)	18 (54,5%)	0,611
Увеличение стволов ПС Enlarged BP trunks	нижний ствол lower trunk	Левая Left	12 (41,4%)	17 (51,5%)	0,456
STIR-гиперинтенсивный сигнал от структур ПС (всего) STIR hyperintense BP signal (total)		Правая Right	16 (55,2%)	24 (72,7%)	0,188
STIR-гиперинтенсивный сигнал от структур ПС (всего) STIR hyperintense BP signal (total)		Левая Left	14 (48,3%)	27 (81,8%)	0,007
STIR-гиперинтенсивный сигнал от структур ПС без увеличения стволов ПС STIR hyperintense BP signal without enlarged BP trunks		–	5 (17,2%)	6 (18,2%)	1,000
Отсутствие изменений No changes		–	12 (41,4%)	9 (27,3%)	0,289

 

При качественном анализе получено несколько вариантов изменённой МР-картины стволов ПС в анализируемой выборке пациентов:

• симметричное выраженное диффузное утолщение ПС с двух сторон: в группе ММН — у 10 (34,5%) пациентов; в группе мХВДП — у 17 (51,5%) (рис. 3);
• асимметричное, диффузное утолщение ПС: в группе ММН — у 3 (10,3%) пациентов; в группе мХВДП — у 2 (6%) (рис. 4);
• локальное утолщение структур ПС: в группе ММН — у 4 (13,8%) пациентов; в группе мХВДП — у 5 (15,2%) (рис. 5);
• изолированное повышение МР-сигнала в режиме STIR без увеличения стволов ПС: в группе ММН — у 5 (17,2%) пациентов; в группе мХВДП — у 6 (18,2%) (рис. 6).

Таким образом, качественный анализ результатов МРТ-исследования ПС продемонстрировал достаточно однонаправленные изменения, которые не позволяют достоверно дифференцировать мХВДП и ММН.

 

Рис. 3. МРТ ПС пациента с ММН (катамнез 13 лет, проводится поддерживающая терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 1 г/кг 1 раз в 4 нед). В режиме STIR в коронарной проекции отмечается равномерное, симметричное выраженное (до 8 мм) утолщение ПС с двух сторон, сопровождающееся повышением МР-сигнала.

Fig. 3. MRI of BPs in a MMN patient (13-year follow-up history; assessed on maintenance therapy: intravenous immunoglobulin 1 g/kg every 4 weeks). The coronal STIR MRI showed significant (≤ 8 mm) bilateral uniform symmetric BP thickening, with hyperintense signal.

 

Рис. 4. МРТ ПС пациента с мХВДП (катамнез 6 лет, проводится поддерживающая терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 1 г/кг 1 раз в 12 нед в течение 2 лет). В режиме STIR в коронарной проекции справа определяется диффузное выраженное утолщение N7 до 12 мм, сопровождающие повышением МР-сигнала. Повышение МР-сигнала отмечается и от других элементов ПС справа на всём видимом уровне без изменения толщины. Слева изменений нет.

Fig. 4. MRI of BPs in a MADSAM patient (6-year follow-up history; assessed on maintenance therapy: intravenous immunoglobulin 1 g/kg every 12 weeks for 2 years). The coronal STIR MRI showed right-sided significant (≤ 12 mm)
diffuse N7 thickening, with hyperintense signal. Hyperintense MRI signals from other right-sided BP elements were registered at the entire visible level with unchanged thickness. No changes on the left side.

 

Рис. 5. МРТ ПС пациента с ММН (катамнез 10 лет, исследование выполнено до начала патогенетической терапии). В режиме STIR в коронарной проекции отмечается локальное утолщение N7 слева на уровне первичного ствола до 11 мм, сопровождающиеся повышением МР-сигнала. Толщина других элементов ПС не изменена, однако МР-сигнал от них повышен с двух сторон.

Fig. 5. BP MRI in a MMN patient (10-year follow-up history, pre-therapy assessment). The coronal STIR MRI showed left-sided local N7 (≤ 11 mm) primary trunk thickening, with hyperintense signal. Thickness of other BP elements remained unchanged; however, hyperintense MRI signal was registered bilaterally.

 

Рис. 6. МРТ ПС пациента с мХВДП (катамнез 6 лет, исследование выполнено на фоне терапии глюкокортикостероидами в течение 2 лет). Отмечается повышение МР-сигнала в режиме STIR на всем видимом уровне с двух сторон без утолщения стволов ПС.

Fig. 6. MRI of BPs in a MADSAM patient (6-year follow-up history; assessed during 2-year glucocorticosteroid therapy). Hyperintense STIR MRI signal bilaterally at the entire visible level without any thickened BP trunks.

 

Обсуждение

Первое описание ультразвуковой картины при ХВДП представлено в работе N. Taniguchi и соавт. [10]. Утолщение периферических нервов и проксимальных отделов ПС было обнаружено при рутинном УЗИ щитовидной железы у пациентки с трёхлетним катамнезом заболевания ХВДП [10]. Доступность и отсутствие инвазивного воздействия УЗИ инициировало дальнейшее изучение сонографической картины периферических нервов на когорте пациентов с полинейропатиями различного генеза.

Первые работы были проведены на ограниченных выборках пациентов. В 2004 г. N. Matsuoka и соавт. обследовали 13 пациентов с ХВДП и зафиксировали увеличение в размере шейных спинномозговых нервов в 69% случаев [11], а в 2009 г. C. Zaidman и соавт. обследовали 36 человек с ХВДП и выявили более чем двукратное диффузное увеличение срединных и локтевых нервов в сравнении с контрольной группой, установили прямую корреляцию между сонографической картиной и длительностью заболевания, обратную корреляцию — между ППС исследуемых периферических нервов и скоростью проведения по моторным волокнам [12]. Ещё несколько работ ограничивались описанием небольшой серии клинических случаев с идеей соотнести увеличение ППС периферических нервов с тяжестью клинических проявлений ХВДП и ММН, наличием по данным электронейромиографического исследования блоков проведения и ответом на патогенетическую терапию [13–18]. Достоверных доказательств корреляции изменений при УЗИ и электронейромиографии с распределением и тяжестью неврологического дефицита получено не было [19, 20]. В ряде исследований показано, что при рецидивирующем течении заболевания ППС периферических нервов меньше, чем при прогрессирующем течении [16]. С другой стороны, было отмечено, что пациенты с ППС периферических нервов более нормативных значений и гипоэхогенным УЗ-сигналом лучше реагируют на патогенетическое лечение, чем пациенты без увеличения ППС и с гиперинтенсивным УЗ-сигналом [9, 21].

L. Padua и соавт., кроме установления увеличения ППС, описали 3 типа интраневральных сонографических изменений при ХВДП: утолщение нерва с гипоэхогенными фасцикулами (класс 1); утолщение нерва с гипо- и гиперэхогенными фасцикулами (класс 2); нормальное значение ППС нерва с гипоэхогенным сигналом (класс 3) [9].

Последующие работы были нацелены на создание УЗ-протоколов, предназначенных для проведения дифференциального диагноза между полинейропатиями различного генеза с оценкой динамики заболевания [17, 22–25]. Так протокол представленный S. Goedee и соавт., показал, что увеличение ППС срединного нерва на уровне предплечья > 13 мм² и на уровне плеча > 10 мм², наряду с увеличением ППС любого из пучков ПС > 8 мм², обладает 99% специфичностью в диагностике ХВДП [4].

Интерес представляют данные, полученные Д.С. Дружининым и соавт. при УЗИ периферических нервов у пациентов с ММН (n = 13) и ХВДП (n = 7) [26]. Авторы показали, что увеличение ППС ПС и периферических нервов выявляется при обоих ХДН и не имеет различий, при этом асимметрия сонографических изменений более характерна для ММН, тогда как при ХВДП отмечаются симметричные и диффузные изменения.

По результатам 20-летнего ретроспективного анализа накопленных данных в 2021 г. УЗИ периферических нервов признано EAN и PNS значимым дополнительным методом диагностики ХВДП [1]. В критериях ММН, напротив, сонографическая методика на момент написания статьи ещё отсутствует [2].

История МР-нейрографии начинается в начале 1990-х гг. В первых опубликованных работах был сделан акцент на МР-исследовании конского хвоста [27–29]. В 1997 г. врачи из Нидерландов впервые продемонстрировали диагностические возможности применения МРТ ПС при дизиммунных нейропатиях [30].

В 1999 г. опубликовано исследование, в которое включили 14 пациентов с диагнозом ХВДП [31]. МРТ плечевых и поясничных сплетений показала, что увеличение в размере ПС обнаружено у 8 (57%) пациентов, а поясничных сплетений — у 6 (43%). Дополнительное МР-исследование на фоне контрастного усиления зафиксировало повышение МР-сигнала у 5 пациентов с гипертрофией сплетений и у 1 пациента без признаков гипертрофии, исходя из чего исследователями было сделано предположение, что накопление контрастного препарата напрямую зависит от активности заболевания [31].

На сегодняшний день использование внутривенного контрастного вещества при МР-нейрографии потеряло свою диагностическую ценность при ХДН и требуется только при ограниченном ряде патологий периферических нер-вов (первичные объёмные поражения, метастатические изменения) [32]. На первое место в оценке изменений периферических нервов вышли последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (в частности, STIR), которые при условиях хорошего соотношения сигнала/шума (SNR), оптимальной контрастности и достаточного пространственного разрешения, достигаемого посредством современных высокопольных томографов (≥ 1,5 Т), позволяют получить качественное селективное изображение столь мелких, имеющих сложных ход структур, минимизировать артефакты от дыхания и прилежащих сосудистых и мышечных структур и приближают нас к возможности качественной оценки ПС и дифференциальной диагностики различных форм дизиммунных нейропатий [33].

Таким образом, к настоящему времени получено достаточно доказательств высокой информативности УЗИ и МРТ в диагностике ХДН, однако актуальность проведения прицельного поиска внутригрупповых нейровизуализационных различий сохраняется. Так, до сих является проблемой проведение дифференциальной диагностики двух мультифокальных ХДН — ММН и мХВДП.

В отличие от работы Д.С. Дружинина и соавт. [26] мы усложнили задачу, проведя сравнительный анализ ММН с мультифокальным (не типичным) вариантом ХВДП, увеличив количество пациентов и дополнив исследование данными МРТ.

Нами показано, что средние значения ППС по всем исследуемым нервам в группе пациентов с мХВДП значимо выше, чем при ММН. В основе выявленных сонографических особенностей, вероятно, лежат разные патофизио-логические механизмы развития указанных ХДН: при мХВДП — демиелинизация и, как следствие, более выраженный отёк периферических нервов, при ММН — поражение нодальных и паранодальных зон нервных стволов и меньшая степень их отёка.

Как и в работе H.S. Goedee и соавт. [4], мы выявили, что из 3 длинных периферических нервов верхних конечностей (срединного, локтевого, лучевого) наибольшей диагностической информативностью обладает срединный нерв, а именно его проксимальный сегмент (выше локтевого сгиба). Мы впервые провели ROC-анализ и определили значения величин ППС срединного нерва на разных уровнях исследования, которые можно использовать в дифференциальной диагностике рассматриваемых ХДН. Следует обратить внимание на то, что чувствительность и специфичность полученных в нашем исследовании пороговых значений ППС варьировала в зависимости от исследуемых точек и стороны. Так, AUC [95% доверительный интервал] в ROC-моделях оценки ППС срединного нерва на уровне средней трети предплечья и плеча составила менее 0,7. Однако именно эти точки исследования входят в основу протоколов Ultrasound Pattern Sum Score [22] и короткого ультразвукового протокола [4], которые широко используются в диагностике дизиммунных нейропатий. В этой связи, учитывая полученные нами данные, при проведении дифференциальной диагностики ММН и мХВДП мы рекомендуем не ограничиваться указанными протоколами исследования, а расширять объём обследования с включением в анализ нижних и верхних сегментов предплечья и плеча.

Обследуя пациентов с мХВДП, мы чаще выявляли утолщение периферических нервов на всём протяжении, тогда как при ММН характерным было сегментарное и преимущественно ассиметричное изменение ультразвуковой картины. Подобный факт был описан ранее [26, 34, 35].

МРТ спинномозговых нервов и ПС в нашей работе не продемонстрировала существенных различий у пациентов с ММН и мХВДП. Кроме того, качественные характеристики оценки ПС при МРТ (утолщены/не утолщены; повышен/не повышен МР-сигнал в режиме STIR) обладают достаточно низкой диагностической ценностью у пациентов с ХДН, особенно если изменения выражены незначительно. Качественный анализ данных при МРТ проигрывает УЗИ, при котором возможно количественно оценить изменения (оценка величин диаметра и ППС) и которое является менее дорогостоящим исследованием. В этой связи актуальным остаётся определение в последующих исследованиях количественных МР-параметров и анализ их значимости в дифференциальной диагностике мультифокальных ХДН.

В ранее опубликованных работах показано, что комбинация УЗИ и МРТ повышает диагностическую ценность обоих исследований до 83% при обследовании пациентов с ХВДП, при этом авторы указывают, что оба метода могут быть взаимозаменяемы [4]. В нашем исследовании мы показали, что пациенты с нормальными значениями ППС по данным УЗИ периферических нервов могут иметь исключительно изолированное повышение МР-сигнала от стволов ПС в режиме STIR (в группе ММН — 2/29 (6,9%); в группе мХВДП — 1/33 (3,0%), что будет косвенно указывать на наличие у пациента ХДН.

Заключение

В ходе настоящего исследования впервые в России на большой выборке пациентов проведён детальный сравнительный анализ данных нейровизуализационных методов исследования у пациентов с ММН и мХВДП; определены сонографические дифференциально-диагностические маркеры, показаны преимущества и ограничения УЗИ и МРТ ПС, спиномозговых и периферических нервов в диагностике мультифокальных ХДН.

Об авторах

Таисия Александровна Тумилович

Научный центр неврологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9538-9690

врач-невролог Центра заболеваний периферической нервной системы Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Виктория Викторовна Синькова

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-2285-2725

врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Дарья Александровна Гришина

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7924-3405

к.м.н., руководитель Центра заболеваний периферической нервной системы Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Наталья Александровна Супонева

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3956-6362

д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, директор Института нейрореабилитации и восстановительной медицины

Россия, Москва

Софья Николаевна Морозова

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9093-344X

к.м.н., н.с. отдела лучевой диагностики Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Марина Викторовна Кротенкова

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3820-4554

д.м.н., г.н.с., руководитель отдела лучевой диагностики Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Анна Викторовна Мансурова

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4547-1263

врач ультразвуковой диагностики лаборатории ультразвуковых методов исследования Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Андрей Олегович Чечёткин

Научный центр неврологии

Email: tumilovich.taisiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8726-8928

д.м.н., руководитель лаб. ультразвуковых методов исследования Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы