ПревентС-Врач® — новая цифровая технология поддержки мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в рутинной клинической практике

Полный текст

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первые места среди причин преждевременной смертности и инвалидизации населения во всём мире. Имеющиеся подходы к их профилактике недостаточно эффективны, поскольку, несмотря на положительную динамику относительных показателей заболеваемости и смертности в мире в целом, наблюдается устойчивая тенденция к нарастанию абсолютного бремени инсульта и инфаркта миокарда. Разработка и внедрение новых технологий для профилактического вмешательства: с использованием цифровых технологий и методов поведенческой психологии; с охватом всех категорий риска; с выполнением в дизайне, сберегающем время врача, способна кардинально уменьшить бремя ССЗ и других основных неинфекционных заболеваний (НИЗ) человека.

Основные проблемы реализации профилактических мероприятий

Низкая степень внедрения профилактических мероприятий в рутинную клиническую практику является международной проблемой. Очевидно, что на первом месте среди причин, ограничивающих профилактическую работу врача, стоит недостаток времени. Среди других наиболее частых причин называют неадекватную оплату профилактических приёмов страховой компанией, отказ пациентов обсуждать или соблюдать рекомендации, недостаток у врачей навыков проводить профилактическое консультирование [5, 8–11].

Общая стратегия профилактики, осуществляемая на уровне медицинских учреждений, по-видимому, также нуждается в переоценке. В настоящий момент при организации профилактических мероприятий основной фокус внимания нацелен на выявление лиц, уже находящихся в группе высокого риска. На это направлены руководства по профилактической медицине, с этой целью разработано большинство шкал по оценке и стратификации рисков. Стратегия высокого риска интуитивно более понятна врачам и пациентам, т.к. предполагает выявление значительных отклонений в состоянии здоровья, которые необходимо незамедлительно корректировать. Однако такой подход приводит к тому, что у 2/3 населения с низким и умеренным 10-летним риском развития сердечно-сосудистых событий время, за которое происходит постепенное нарастание риска, оказывается упущенным для профилактических мероприятий. Если у лиц, перенёсших сосудистую катастрофу, рассчитать риск «накануне» инсульта или инфаркта, то у подавляющего большинства он будет высоким. Комплекс факторов риска (ФР), определяющих суммарный риск, складывается не одномоментно, а в результате длительного взаимодействия генетических, поведенческих, экологических и других факторов. Таким образом, очевидна необходимость дополнения стратегии высокого риска методами, не зависящими от уровня абсолютного риска, которые позволят осуществлять широкомасштабное вмешательство в континуум формирования сердечно-сосудистого риска [13].

Во многих странах значительное финансирование направлено на профилактические осмотры [7]. Однако данные литературы свидетельствуют о том, что они малоэффективны [6]. Среди причин данной ситуации можно назвать фокус врачей при диспансеризации на уже упомянутую выше стратегию высокого риска, а также практически полное отсутствие применения методов профилактического вмешательства, основанных на психологии поведения, связанного со здоровьем.

Большой проблемой профилактики является естественная пассивность населения в отношении своего здоровья. По данным литературы, до 70% пациентов обращаются за медицинской помощью только в случае значительного ухудшения самочувствия [4]. Формирование в сознании людей устойчивой доминанты о необходимости изменить образ жизни является неотъемлемой задачей профилактики. Решение этой задачи возможно только при многократном и разностороннем предоставлении населению адаптированной информации.

Краткая история разработки системы ПревентС-Врач^®

В Научном центре неврологии (ранее НИИ Неврологии РАМН) уже более 40 лет занимаются проблемами эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. С 2014 г. в этом направлении было начато сотрудничество с новозеландским Национальным институтом инсульта и прикладных нейронаук (National Institute for Stroke and Applied Neurosciences; рук. — проф. В.Л. Фейгин) по проекту «Рискометр инсульта». Результатом сотрудничества стало создание приложения для мобильных устройств, адаптированного для русскоязычного населения [3] и доступного бесплатно в магазинах приложений. Дальнейшая работа в данном направлении привела к формулированию основных ограничений текущих подходов к профилактике ССЗ и к созданию новой концепции профилактической стратегии — мотивационной, охватывающей всю популяцию, с учётом индивидуального относительного, а не абсолютного сосудистого риска. Данный подход позволяет обоснованно включить в профилактические мероприятия гораздо бóльшую часть населения на этапе формирующегося сосудистого риска, когда профилактические мероприятия наиболее эффективны [15].

В 2021 г. Научным центром неврологии совместно с российской компанией ООО «Региональная Объединенная Система Медицинской Информатизации», которая уже много лет специализируется в области онлайн-технологий для медицинской информатизации, были начаты пилотные работы по формированию концепции программного продукта для управления сердечно-сосудистыми рисками в условиях работы медицинских учреждений — системы ПревентС-Врач^®. Цель разработки системы — дополнение и расширение возможностей профилактического вмешательства, предоставляемых населению посредством приложения «Рискометр инсульта».

В 2023 г. разработка программного продукта была завершена. В сотрудничестве с новозеландским Национальным институтом инсульта и прикладных нейронаук проведено тестирование удобства использования системы врачами из 27 стран [12]. В настоящее время проводится клиническая апробация системы.

Функциональные возможности системы

Цифровая платформа ПревентС-Врач^® построена по модульному принципу и включает модуль ввода информации (опросник); модуль вывода результатов оценки рисков для врача; модуль формирования заключения для пациента; модуль установки индивидуальных целей по изменению поведения, связанного со здоровьем; аналитический модуль (рис. 1). ПревентС-Врач^® является веб-приложением, развёрнутым на защищённых серверах, доступ к системе осуществляется по зашифрованному протоколу через браузер с авторизованных устройств. В зависимости от клинического сценария использования системы для работы может быть задействован настольный компьютер, планшет или смартфон.

 

Рис. 1. Основные функции платформы ПревентС-Врач®.*

Fig. 1. PreventS-MD®'s main features.*

 

Модуль ввода информации

Для получения максимального набора информации о рисках необходимо ввести в систему данные 24 параметров: возраст (дату рождения); пол; этническую принадлежность; рост; вес; статусы курения и употребление алкоголя; количество употребляемых фруктов и овощей; уровень физической активности; усреднённое значение систолического артериального давления; статус приёма постоянной антигипертензивной терапии; наличие хронического стресса или депрессии; наличие отягощённости семейного анамнеза по инсульту или инфаркту миокарда; уровни общего холестерина, холестерина высокой плотности, глюкозы крови; наличие в анамнезе диабета, ишемической болезни сердца и/или атеросклероза крупных периферических артерий, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии, деменции, умеренных когнитивных нарушений, черепно-мозговой травмы, инсульта или транзиторной ишемической атаки. Дополнительно предусмотрен ввод верхней границы рекомендованного уровня систолического артериального давления для отображения в материалах заключения на графике индивидуального прогресса.¹

Для облегчения и ускорения ввода данных имеются следующие решения: обязательными для заполнения полями являются пол, возраст, этническая принадлежность и уровни среднего и верхней границы рекомендованного артериального давления. Остальные поля могут быть автоматически заполнены значением «Неизвестно». Таким образом, возможны предварительное заполнение опросника, например, средним медицинским персоналом в приёмном отделении или предварительная оценка риска, которая может быть завершена после ввода остальных данных. Другим, наиболее предпочтительным вариантом ввода данных является интеграция с существующей электронной медицинской картой (ЭМК). В этом случае возможно полуавтоматическое заполнение большей части полей уже существующими данными из ЭМК. Возможность и степень интеграции зависят от особенностей конкретного программного обеспечения, предоставляющего ЭМК. Врачу остаётся только подтвердить результаты автоматического поиска и, при необходимости, внести уточнения. Наиболее затратным по времени является первое в жизни тестирование пациента в системе (10–15 мин), т.к. при повторных оценках риска все поля опросника автоматически заполняются результатами предыдущего обследования и врачу остаётся обновить ответы только на те вопросы, по которым произошли изменения (3–5 мин).

Для облегчения ввода данных по каждому вопросу предусмотрена краткая справка на форме ввода, а также расширенная, в электронном руководстве пользователя, где по каждому ФР приведено резюме о его взаимосвязи с суммарным сердечно-сосудистым риском с ссылками на научные публикации. Таким образом, активное использование системы ПревентС-Врач^® может стать дополнительным способом повышения уровня осведомлённости врачей о значимости отдельных ФР.

Модуль вывода результатов оценки рисков для врача

На цифровой платформе ПревентС-Врач^® реализованы следующие алгоритмы расчёта рисков: оценка 5- и 10-летнего абсолютного и относительного риска инсульта по алгоритму «Рискометр инсульта» [14]; оценка 10-летнего абсолютного и относительного риска коронарных событий по Фремингемской шкале [18], расчёт баллов по шкале LifeSimple7 [16], расчёт баллов по оригинальной шкале «Здорового образа жизни» (рис. 2 и 3). Информация о рисках инсульта и инфаркта миокарда в первую очередь нужна в качестве первичной аргументации для начала профилактического консультирования. Необхо- димо отметить, что в целом концепция риска сложна для понимания неспециалистами. Кроме того, абсолютные риски инсульта и инфаркта, даже величины, которые считаются пороговыми для высокого риска (> 10–15% в течение 10 лет), в большинстве случаев для населения выглядят малозначимыми. В последнее время всё чаще поднимается вопрос о необходимости отказа от использования показателей абсолютного риска в качестве основного критерия необходимости профилактического вмешательства [14]. При коммуникации с пациентом предлагается использовать относительное увеличение абсолютного риска, которое более наглядно позволяет показать необходимость контроля ФР даже у молодых лиц и при наличии малого количества ФР.

 

Рис. 2. Результаты оценки рисков, предоставляемые врачу.

Fig. 2. Risk assessment output for professionals.

 

Рис. 3. Результаты оценки рейтинга «Здорового образа жизни» для выдачи пациенту.

Fig. 3. Healthy Living Rating for patients.

 

Дополнительно к абсолютным и относительным значениям сосудистых рисков в программе рассчитывается индивидуальный вклад каждого из выявленных ФР в суммарный риск инсульта и инфаркта (рис. 4). Таким образом, у врача появляется возможность обсудить с пациентом, какие из ФР наиболее значимы именно для него, и выбрать те из них, коррекция которых принесёт наибольшее снижение рисков, т.е. создаются дополнительные условия для персонализации профилактического вмешательства.

 

Рис. 4. Индивидуальный относительный вклад ФР в риск инсульта.

Fig. 4. Individual relative RF contribution to the total stroke risk.

 

В системе ПревентС-Врач^® также реализована возможность ориентировочной оценки относительного риска других значимых неинфекционных заболеваний: хронических обструктивных заболеваний лёгких, тромбоэмболии лёгочных артерий, пневмонии, хронической почечной недостаточности, тромбоза глубоких вен, онкологии, перелома бедра, деменции. Данный расчёт основан на данных литературы о соответствии баллов по шкале LifeSimple7 относительному риску перечисленных заболеваний [17]. В связи с тем, что эти данные носят ориентировочный характер, для предоставления этой информации пациентам предусмотрено графическое изображение рисков НИЗ на схеме с цветовым кодированием (рис. 5).

 

Рис. 5. Относительные риски других значимых НИЗ.

Fig. 5. Relative risks of other significant NCDs.

 

Модуль формирования заключения для пациента

С целью экономии времени врача в системе реализована полуавтоматическая подготовка финального заключения для пациента. Форма заключения включает текстовое описание результатов, содержащее объяснение сути выявленного значения повышения относительных рисков и список выявленных ФР (рис. 4). Для каждого из выявленных ФР предоставляются рекомендации в адаптированной для неспециалиста форме. Рекомендации основаны на международных и национальных руководствах по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо отметить, что заключение и рекомендации могут быть отредактированы в соответствии с индивидуальными требованиями. Врач может выбрать, какие из рекомендаций добавить в форму заключения для печати, т.к. очевидно, что избыток информации может иметь такое же негативное значение, как и её недостаток.

В дополнение к информации в текстовом формате в системе ПревентС-Врач^® предусмотрено предоставление результатов текущего и предыдущих обследований в графической форме — в виде диаграмм и графиков. Таким образом, у врача появляется возможность обсудить c пациентом индивидуальную динамику рисков инсульта и инфаркта миокарда, а также динамику степени выраженности отдельных ФР. Помимо динамики исследованных показателей на графиках имеется информация об оптимальных показателях (целевые уровни), а также продублирована информация о возможном положительном эффекте на уровень риска при достижении этих уровней (рис. 6).

 

Рис. 6. Динамика индивидуального уровня систолического артериального давления.

Fig. 6. Changes in the individual SBP levels.

 

Поддержка вторичной профилактики инсульта

Система ПревентС-Врач^® разработана не только для поддержки первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то что в настоящее время не существует одобренных для широкого использования алгоритмов расчёта индивидуального риска повторных инсультов и инфарктов, частота повторных сосудистых событий в целом известна. Основные ФР, на которые направлено профилактическое вмешательство в рамках вторичной профилактики, совпадают. Однако у таких пациентов необходимо уделять больше внимания медикаментозной терапии. Обоснование необходимости хорошей приверженности лечению может быть добавлено в заключение в виде отдельной рекомендации (рис. 7). Предусмотрены специально заготовленные фразы, описывающие влияние на уровень риска антигипертензивной, гиполипидемической, антиаггрегантной и антикоагулянтной терапии. Данные фразы всегда должны быть добавлены врачом самостоятельно путём выбора соответствующих опций (чек-боксов). Реализовано автоматическое выделение соответствующих опций красным цветом при наличии у пациента повышенного систолического артериального давления (> 140 мм рт. ст.), повышенного общего холестерина крови (> 6,2 ммоль/л), мерцательной аритмии, коронарных событий в анамнезе.

 

Рис. 7. Рекомендация, подчёркивающая важность хорошей приверженности лечению.

Fig. 7. Recommendation that emphasizes the importance of good treatment adherence.

 

При наличии у пациента в анамнезе инсульта и/или проявлений ишемической болезни сердца выводятся особая форма заключения, а также модифицированные фразы об эффектах медикаментозной профилактики. Помимо текстовой информации о необходимости хорошей приверженности лечению предусмотрено графическое представление степени снижения риска по сравнению с отказом от лечения. Данные графики также могут быть настроены в зависимости от наличия показаний к приёму той или иной группы препаратов.

Шкала Здорового образа жизни

Данный инструмент был разработан с целью предоставления врачу возможности сфокусировать внимание пациента на модифицируемых ФР в доступной и привлекательной форме (рис. 3). Этот компонент имеет особое значение для случаев профилактики повторных сосудистых событий. В связи с тем, что расчёт рисков повторных событий невозможен, становится также затруднительно продемонстрировать положительный эффект в виде снижения риска при коррекции поведенческих и метаболических ФР. Шкала Здорового образа жизни учитывает наличие и степень выраженности основных модифицируемых ФР. Максимальный балл по шкале составляет 100 единиц. В заключении выводится также предыдущий результат тестирования. Необходимо отметить, что шкалой можно пользоваться даже при частичном отсутствии данных. В этом случае отображается предупреждение, а число баллов также рассчитывается из максимально возможного значения в 100 единиц, но только для указанных ФР.

Модуль установки индивидуальных целей

Проблема профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в значительной степени лежит в плоскости знаний о психологических особенностях управления поведением, связанным со здоровьем. Специалисты по психологии поведения уже много лет пытаются найти эффективное решение, создано и протестировано множество моделей, в первую очередь так называемых «мотивационных моделей поведения» [2]. Несмотря на то, что универсального решения на настоящий день не найдено, существует консенсус в представлении о том, что ключевыми элементами регуляции поведения являются аспекты мотивации, саморегуляции и постановки персонализированных, конкретных и приемлемых целей [1]. В систему ПревентС-Врач^® включены два инструмента: опросник для субъективной оценки мотивации к началу коррекции выявленных ФР, инструмент установки целей по изменению поведения с опросником «Уверенность в достижении поставленных целей».

Опросник для оценки мотивации генерируется автоматически на основе выявленных ФР. Он представляет собой визуально-аналоговую шкалу, на которой пациент может указать степень желания начать контролировать данный ФР в баллах от 0 до 10. Данные можно сразу внести в систему через интерактивный интерфейс при опросе пациента или распечатать опросник для заполнения пациентом и последующего переноса ответов. По данным литературы, дальнейшее консультирование по непосредственным мероприятиям в отношении конкретного ФР целесообразно, если субъективная оценка мотивации составляет ≥ 5 баллов. В противном случае необходимо продолжить обсуждение необходимости контроля данного ФР в целом. Помимо текущих результатов опроса врачу также доступна история оценок мотивации на предыдущих визитах.

ФР, для которых введено значение мотивации от 5 баллов, отображаются в интерфейсе создания индивидуальных целей. Для каждого ФР в системе существует несколько готовых вариантов, которые могут быть дополнительно модифицированы. Возможно установить полностью свой вариант цели. Список шаблонов целей в дальнейшем планируется регулярно расширять. Специалисты по психологии поведения не рекомендуют ставить более 3 целей за один визит, хотя система позволяет это сделать.

Для того чтобы выдать пациенту памятку с выбранными целями, а также выполнить дополнительный приём по поддержке их выполнения — оценку уверенности в достижении целей, врач может распечатать индивидуально сгенерированный опросник. Опросник также представляет собой визуально-аналоговую шкалу, в которой можно выбрать значение от 0 до 10. Результаты опросника позволяют врачу сориентироваться, в какие сроки целесообразно назначить следующий визит с целью поддерживающей профилактической консультации, в отношении каких ФР требуется дополнительная поддержка, а также являются дополнительным способом поддержки изменений поведения, т.к. имеют форму «письменного соглашения между врачом и пациентом».

Аналитический модуль

Цифровая платформа ПревентС-Врач^® — это не только программное обеспечение для поддержки профилактического вмешательства, но и мощный инструмент для принятия управленческих решений, а также основа для научных исследований. Все данные, которые вводятся в систему, а также рассчитанные показатели доступны для анализа. Аналитический модуль включает несколько разделов (аналитических моделей), в которых предустановленные расчётные показатели и диаграммы сгруппированы для решения соответствующей задачи: оценки активности использования системы, определения бремени ФР в обслуживаемой популяции (рис. 8), оценки динамики рисков, изучения показателей использования модуля установки целей, ориентировочной оценки рисков других НИЗ. Для каждой аналитической модели предусмотрен набор фильтров, которые позволяют получить данные, отобранные за определённый период, в отдельном подразделении, для пациентов выбранного возраста, пола и т.д. Для проведения дополнительного анализа обезличенные данные могут быть выгружены в файл в формате, совместимом с программами статистической обработки.

 

Рис. 8. Представление распространённости факторов риска в аналитическом модуле.

Fig. 8. Prevalence of risk factors represented in an analytical module.

 

Варианты внедрения технологии

Доступ к системе ПревентС-Врач^® может быть организован как к отдельному программному продукту с авторизованных устройств через интернет или как к элементу существующей ЭМК. Разработанный интерфейс программирования приложения (API) позволяет подключить к системе практически любую систему ведения ЭМК с соблюдением всех требований по защите персональных данных. Возможности полуавтоматического предзаполнения опросника данными из ЭМК зависят от особенностей системы, с которой выполняется интеграция. В настоящее время имеется опыт успешной пилотной интеграции с медицинской информационной системой Медиалог.

Ожидаемые результаты внедрения в широкую практику

На основании данных литературы о доказанном положительном влиянии коррекции основных ФР НИЗ на показатели заболеваемости и смертности можно утверждать, что широкомасштабное внедрение платформы ПревентС-Врач^® в рутинную практику учреждений здравоохранения может способствовать снижению бремени от ССЗ и других основных НИЗ до 50%, а именно:

• сохранить трудоспособность опытных работников;
• уменьшить экономические потери работодателей и государства;
• уменьшить затраты на лечение и реабилитацию;
• повысить эффективность других профилактических мероприятий;
• повысить качество и продолжительность жизни населения.

Достижение данных результатов становится возможным за счёт того, что:

1. У врачей появляется возможность выполнять стандартизованное, научно-обоснованное профилактическое консультирование в рамках своей основной деятельности.
2. Население получает мотивацию на контроль за имеющимися у них ФР на основе персонализированной информации и конкретных инструкций.
3. Руководители здравоохранения получают возможность своевременно принимать целенаправленные решения на основе объективной информации, т.к. в первую очередь увеличивается эффективность реализации стратегии коррекции ФР, являющейся основой всех международных и национальных руководств по профилактике.

 

¹ * Англоязычный вариант рисунков к статье — см. на сайте журнала.

* For the English version of the drawings, see the journal’s website

Об авторах

Михаил Андреевич Кравченко

Научный центр неврологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: kravchenko@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-5187-5518

к.м.н., с.н.с. Института медицинского образования и профессионального развития

Россия, Москва

Елена Владимировна Гнедовская

Научный центр неврологии

Email: kravchenko@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-6026-3388

д.м.н., директор Института медицинского образования и профессионального развития

Россия, Москва

Валерий Львович Фейгин

Научный центр неврологии; Оклендский технологический университет

Email: kravchenko@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-6372-1740

д.м.н., иностранный член РАН, г.н.с. Института медицинского образования и профессионального развития, директор Национального института инсульта и прикладных нейронаук

Россия, Москва; Окленд, Новая Зеландия

Михаил Александрович Пирадов

Научный центр неврологии

Email: kravchenko@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-6338-0392

д.м.н., академик РАН, директор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы