Ишемический инсульт и коронавирусная инфекция: анализ исходов лечения у пациентов с выполненной внутрисосудистой тромбоэкстракцией

Полный текст

Введение

Внедрение эндоваскулярных методов значительно расширило возможность патогенетического лечения больных с острым ишемическим инсультом (ИИ), обусловленным окклюзией проксимальных сегментов церебральных артерий, а также позволило снизить госпитальную летальность, улучшить функциональные исходы [1–4]. Реперфузионное лечение при тромбозе артерий головного мозга стало доступнее при совместном применении методов внутрисосудистой хирургии и внутривенной тромболитической терапии, расширив «терапевтическое окно» для восстановления кровотока с 4,5 до 6 и даже до 24 ч, увеличив частоту успешной реканализации [5–7].

Главным фактором, позволившим широко внедрить передовые методы специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, помощи пациентам с инсультом в регионах России, стала сформированная и хорошо оснащённая сеть сосудистых центров, объединённых едиными принципами маршрутизации. Поиск кадров, обладающих навыками эндоваскулярной хирургии, и систематическая подготовка новых специалистов активно начались с 2011 г., что существенно ускорило процесс внедрения внутрисосудистой тромбэкстракции (ВСТЭ) в рутинную практику региональных сосудистых центров. В Санкт-Петербурге к 2014 г. было более 20 рентген-хирургов с опытом до 10 церебральных эндоваскулярных вмешательств [7–9], в настоящее время их 77. Опыт выполнения ВСТЭ до 10 вмешательств имеют 24 хирурга, от 10 до 100 — 38. Более 100 процедур выполнили 14 хирургов, и опыт одного из них превышает 150 эндоваскулярных вмешательств при острых тромбозах и окклюзиях мозговых артерий. Накопленный в городе логистический опыт в сочетании с кадровым обеспечением вызвал экспоненциальный рост числа эндоваскулярных вмешательств — с 25 в 2014 г. до 1123 в 2022 г. В 2019 г. доля ВСТЭ, выполненных в Санкт-Петербурге, составляла 26% общего числа процедур, осуществлённых в сосудистых центрах России.

С учётом сложности оперативных вмешательств с первых дней внедрения методики были сформированы региональные регистры в Москве и Санкт-Петербурге, учитывающие качество и успешность манипуляций. По данным Московского регистра инсульта, в 2019 г. успешная реканализация (2b–3 баллов по Модифицированной шкале восстановления перфузии при ИИ (Treatment in Cerebral Ischemia — mTICI)) была достигнута у 75% пациентов, преобладающей техникой для тромбоэкстракции являлась тромбоаспирация, которая использовалась у 51,6% больных, хорошее функциональное восстановление к концу 20-х суток (0–2 балла по Шкале реабилитационной маршрутизации) наблюдалось у 29,2% пациентов. Показатель 20-дневной летальности в когорте прооперированных составил 31,8% [8].

Пандемия COVID-19 создала существенные проблемы, внеся значительные коррективы в большинстве регионов страны, нарушив схему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с инсультом, ограничив маршрутизацию и доступность помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) [10]. Наиболее уязвимыми оказались те пациенты, у которых проявления COVID-19 дебютировали с ОНМК [11–15]. Роковую роль в более тяжёлом течении заболевания и фатальных исходах играли взаимное отягощение двух патологических процессов и потери времени, вызванные «перегоспитализацией» пациентов из сосудистых центров в так называемые «зелёные зоны» в перепрофилированные стационары, а также ограничения, связанные с большей частотой противопоказаний к внутривенной тромболитической терапии и ВСТЭ из-за коморбидности.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа исходов лечения в группах пациентов с ИИ, перенёсших ВСТЭ на фоне COVID-19 и без неё.

Материал и методы

Нами проведён ретроспективный анализ 817 медицинских карт всех пациентов (365 мужчин и 452 женщины) в возрасте 25–99 лет, проходивших лечение с 01.01.2021 по 31.12.2021 по поводу ИИ в 11 сосудистых центрах Санкт-Петербурга (СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница № 1», СПБ ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница № 16», СПБ ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, СПБ ГБУЗ «Городская Александровская больница № 17», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40», СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», ГБУ СПБ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26», СПБ ГБУЗ «Городская больница Святой преподобно мученицы Елизаветы № 3»).

Критерии для включения в базу исследования:

• ишемический характер инсульта, подтверждённый данными нейровизуализации — компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии;
• наличие доказанной тромботической окклюзии проксимальных отделов артерий головного мозга с последую-щим выполненным оперативным вмешательством — ВСТЭ;
• отсутствие в комплексном лечении тромболитической терапии.

Критерии исключения:

• отсутствие выполненного теста полимеразной цепной реакции на вирус SARS-CoV-2;
• отсутствие показаний для ВСТЭ;
• невыполнение контрольной КТ через 24 ч от операции.

Всем пациентам проводилось стандартное клинико-неврологическое обследование, а клинический диагноз ИИ устанавливался в соответствии с МКБ-10 и с учётом основных критериев TOAST. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS). Степень достижения хирургического результата определяли после контрольной ангиографии, при этом удовлетворительным ангиографическим результатом считалось восстановление просвета мозговой артерии с показателем 2b–3 балла по mTICI, неудовлетворительным — 0–2а балла по mTICI. Функциональный исход после перенесённого ИИ оценивали путём применения шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRS) на момент выписки из стационара. Функциональный исход считался благоприятным при 0–2 баллах по шкале mRs, неблагоприятным — 3–5 баллов, летальному исходу (ЛИ) соответствовало 6 баллов по mRs. Дополнительно оценивали летальность в когорте, выписанных пациентов через 90 дней от дебюта ОНМК на основании регистрации случаев в Государственной информационной системе Санкт-Петербурга. Причины ЛИ указывали на основе данных патологоанатомических вскрытий (в случае внутригоспитального ЛИ).

Количественные данные представлены в виде медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]), категориальные (качественные) данные — в виде частот и процентных долей, вычислен 95% доверительный интервал (ДИ) для долей. Для всех числовых данных проводилось предварительное тестирование на нормальность распределения с помощью теста Шапиро–Уилка, а также теста на асимметрию и эксцесс с расчётом значения p при тестировании нулевой гипотезы о нормальном распределении переменной. В случае нормального распределения для статистического анализа применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок; при значительном отклонении от нормального распределения были использованы непараметрические тесты Вилкоксона–Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса. Для анализа ассоциации между категориальными переменными использовали точный тест Фишера, тест χ² Пирсона. Взаимосвязь ряда количественных признаков определяли путём подсчёта коэффициента линейной корреляции Пирсона. С целью оценки ассоциации благоприятного функционального исхода (0–2 балла по mRs) при выписке с переменными интереса и переменными для их конфаундеров были построены однофакторные и многофакторные модели логистической регрессии. Все приведённые значения р были основаны на двусторонних тестах значимости. Различия считали значимыми при р < 0,05. Все статистические вычисления проведены в программном пакете R version 4.3.1.

Результаты

Демографические и клинически значимые характеристики пациентов, отобранных для сравнительного анализа, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные клинические характеристики групп пациентов с ИИ в сочетании с COVID-19 и без неё

Table 1. Demographics and clinical characteristics of IS patients with or without COVID-19

Параметр Parameter	Пациенты с COVID-19 Patients with COVID-19	Пациенты без COVID-19 Patients without COVID-19	p
Число пациентов, n Number of patients, n	219	598
Возраст, лет Age, years	75 [67; 84]	73 [63; 82]	0,023
Мужской пол, n (%) Male gender, n (%)	103 (47)	262 (44)	0,4
NIHSS при поступлении, баллы NIHSS score at admission	17 [13; 20]	15 [10; 18]	< 0,001
Балл по ASPECTS на КТ при поступлении ASPECTS score by CT at admission	10.00 [8, 00; 10, 00]	10.00 [8, 00; 10, 00]	0,5
Число и доля лиц со временем от инсульта до пункции артерии 0–6 ч, n (%) Number and percentage of patients with 0 to 6 h from stroke to arterial puncture, n (%)	133 (61; 95% ДИ | CI 54–67)	399 (67; 95% ДИ | CI 63–70)	0,11
Удовлетворительный ангиографический результат реперфузии (2a–3 балла по mTICI), n (%) Successful angiographic reperfusion (mTICI score of 2a to 3), n (%)	164 (77; 95% ДИ | CI 71–83)	492 (86; 95% ДИ | CI 83–89)	0,004
Функциональный исход при выписке по mRs, баллы Functional outcome at discharge, mRS score	6,00 [4, 00; 6, 00]	3,00 [2, 00; 6, 00]	< 0,001
Число ЛИ на 90-й день от дебюта ИИ, n (%) Mortality rate on Day 90 from IS onset, n (%)	98 (51; 95% ДИ | CI 44–59)	177 (33; 95% ДИ | CI 29–37)	< 0,001

Примечание. * Количественные данные представлены в виде медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Качественные данные представлены в виде частот и процентных долей.

Note. *Quantitative data are presented as medians and quartiles (Me [Q1; Q3]). Qualitative data are presented as rates and percentages.

 

На основе критериев отбора из всех 817 пациентов, перенёсших ВСТЭ, была выделена когорта из 219 пациентов с подтверждённой COVID-19 (методом ПЦР-тестирования и на основании результатов КТ органов грудной клетки), в 598 случаях документального подтверждения COVID-19 получено не было. Результаты оценки исходов представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ исходов при выписке из стационара после выполненной ВСТЭ у пациентов с ИИ в сочетании с COVID-19 и без неё

Table 2. Comparative analysis of outcomes at discharge after EVT in IS patients with or without COVID-19

Группа исходов Outcome group	Пациенты с COVID-19 Patients with COVID-19	Пациенты без COVID-19 Patients without COVID-19	р	Всего, n Total, n
Выписаны + умерли (всего), n Discharged + died (total), n	219	598	–	817
В течение 3 мес после ИИ: | During 3 months after IS:
умерли, n (%) died, n (%)	98 (51%; 95% ДИ | CI 44–59)	177 (33%; 95% ДИ | CI 29–37)	< 0,001	275
выжили, n (%) survived, n (%)	93 (49%; 95% ДИ | CI 42–56)	360 (67%; 95% ДИ | CI 63–71)	< 0,001
Число пропущенных значений Number of missed values	28	61		89

 

Из представленных данных следует, что статистически значимое различие наблюдалось по 4 параметрам:

• тяжесть неврологического дефицита по NIHSS;
• доля ЛИ к концу острого периода заболевания;
• степень функционального исхода к концу курса лечения в остром периоде заболевания по mRS;
• число и доля ЛИ на 90-й день от начала заболевания.

При оценке когорт пациентов отмечена значимо бóльшая тяжесть неврологического синдрома у пациентов с COVID-19 к моменту госпитализации и началу лечения, что подкрепляет сведения о взаимном отягощении заболеваний и особенностях патогенеза COVID-19. Межгрупповое различие — 17 баллов по NIHSS у пациентов с COVID-19 против 15 баллов у пациентов без COVID-19 (p < 0,001).

Доля внутригоспитальных ЛИ в общей группе пациентов, отобранных в исследование (n = 817), составила 36% (n = 294), что существенно выше, чем до пандемии. Из них в группе пациентов, не имеющих COVID-19 на момент ОНМК, доля ЛИ составила 30%, а в группе с COVID-19 — 52% (p < 0,001). В 89 (11%) случаях ИИ были исключены из анализа в связи с тем, что при осуществлении лечебной программы ряд положений из Порядка оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК¹ не были выполнены в связи с проблемами логистики, дефицита кадров или коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этих случаях связь исходов в период госпитального лечения очевидно не была связана с методом лечения и сочетанием патологических процессов.

У пациентов с выполненной ВСТЭ по поводу ИИ без данных о подтверждённой COVID-19 благоприятный функциональный исход (0–2 балла по mRS) при выписке из стационара встречался чаще (35,0% против 7,3%; p < 0,001). Исход заболевания к 90-му дню от дебюта ОНМК был установлен у 728 из 817 пациентов, исход заболевания для 89 пациентов установить не удалось. Частота ЛИ у пациентов на 90-й день от дебюта ОНМК была меньше в тех случаях, когда факт заболевания COVID-19 не был установлен — 33% против 51%.

Степень достижения удовлетворительного результата эндоваскулярной хирургии была уточнена у 784 из 817 пациентов, в 33 медицинских картах степень реканализации по шкале mTICI указана не была. Статистический анализ подтвердил значимое межгрупповое различие (табл. 1) — у пациентов, не имевших признаки COVID-19, удовлетворительный ангиографический результат был достигнут в 86% случаев против 77% у пациентов с сопутствующей COVID-19 (p = 0,004).

Для выявления ассоциации благоприятного функционального исхода в когорте пациентов с ИИ, нуждающихся в эндоваскулярном хирургическом лечении, с включением переменных интереса и переменных для их конфаундеров в модели множественной логистической регрессии были учтены возраст, неврологический дефицит (балл по NIHSS) при поступлении, достигнутая степень реваскуляризации и отсутствие COVID-19 (табл. 3).

 

Таблица 3. Коэффициенты уравнения логистической регрессии для оценки ассоциации благоприятного функционального исхода (0–2 балла по mRs) и клинически значимых переменных в исследуемой группе

Table 3. Coefficients of logistic regression equation to assess the association between favorable functional outcome (mRs score of 0–2) and clinically significant variables in the study group

Показатель Parameter	Однофакторный анализ Univariate analysis			Многофакторный анализ Multivariate analysis
	отношение шансов odds ratio	95% ДИ | CI	p	отношение шансов odds ratio	95% ДИ | CI	p
Возраст Age	0,96	0,95–0,98	< 0,001	0,97	0,96–0,99	< 0,001
NIHSS при поступлении NIHSS score at admission	0,87	0,84–0,89	< 0,001	0,88	0,85–0,91	< 0,001
Время от дебюта инсульта до пункции артерии более 6 ч Over 6 h from stroke onset to arterial puncture	0,78	0,56–1,08	0,13	0,74	0,50–1,10	0,14
Удовлетворительный ангиографический результат Successful recanalization	3,18	1,98–5,37	< 0,001	2,84	1,64–5,18	< 0,001
Отсутствие COVID-19 No COVID-19	6,77	4,08–12,0	< 0,001	6,82	3,81–13,2	< 0,001

 

Обсуждение

Нами исследована репрезентативная для периода развёрнутой пандемии COVID-19 популяция — сплошная выборка пациентов с ИИ, получавших ВСТЭ в сосудистых центрах мегаполиса в течение 2021 г. Выявлено, что пациенты без COVID-19 в случае наличия ИИ и выполненной ВСТЭ имеют лучший прогноз благоприятного функционального исхода, более высокие шансы на хорошую степень реваскуляризации и меньшую вероятность ЛИ как в период госпитального лечения, так и в течение 3 мес.

Одной из причин данного феномена может быть влияние организационных факторов, таких как неоптимальная догоспитальная и внутригоспитальная логистика, доступность специализированной помощи. Так, во многих странах в период пандемии COVID-19 снижались обращаемость по поводу возможного инсульта и частота выполнения системного тромболизиса и/или ВСТЭ [16]. В отношении пациентов, которым необходима ВСТЭ, выявлено увеличение времени «от двери до иглы», в частности, за счёт необходимости выполнения КТ грудной клетки [17]. В изученной нами популяции также отмечена тенденция к менее частому выполнению ранней (до 6 ч от дебюта) ВСТЭ у пациентов с COVID-19 — 61% по сравнению с 67% у пациентов без COVID-19, которая, тем не менее, не достигла статистической значимости ни в однофакторном, ни в многофакторном анализе.

Другой возможной причиной может быть утяжеление неврологического дефицита за счёт интеркуррентной инфекции SARS-CoV-2. Неврологическая симптоматика при COVID-19 встречается нередко, имеются сообщения о развитии у пациентов головной боли, парестезий, нарушения восприятия запаха и вкуса, нарушений сознания, а в части случаев COVID-19 манифестировала с ОНМК [18, 19]. В изученной нами популяции наличие COVID-19 сопровождалось более тяжёлым неврологическим дефицитом в острейшей фазе заболевания (NIHSS при поступлении). Важно отметить, что различие в тяжести неврологического дефицита не сопровождалось межгрупповым различием оценок по шкале ASPECTS, что позволяет утверждать, что более высокий балл по шкале NIHSS у пациентов с COVID-19 не объясняется более поздним поступлением в стационар.

Таким образом, COVID-19 представляется самостоятельным фактором, усугубляющим тяжесть течения ИИ, что подтверждается данными многофакторного анализа. В изученной популяции шансы неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19 возрастали в 6,82 раза (95% ДИ 3,81–13,2) с поправкой на влияние возраста, тяжести неврологического дефицита, результата ВСТЭ и сроков её выполнения. Данное наблюдение соответствует общемировой тенденции; так, о менее благоприятных исходах у пациентов, проходивших лечение во время пандемии COVID-19, сообщается в большинстве когортных исследований [18, 20], что предположительно связывают непосредственно с тяжестью COVID-19. Преимуществом проведённого нами исследования по сравнению с сериями наблюдений, где сравнивались исходы ИИ до пандемии COVID-19 и во время неё, является учёт в анализе данных статуса инфицирования SARS-CoV-2 и тяжести ИИ. Наши результаты подтверждают предположение о самостоятельной патофизиологической роли COVID-19 и её осложнений на фоне ИИ. В связи с этим нужно подчеркнуть, что целью организационных мероприятий в период пандемии ИИ должна быть не только оптимизация логистики, но и тщательная профилактика вторичного инфицирования пациентов с ИИ, поступивших без COVID-19.

Ограничения. Проведённое исследование основано на ретроспективном анализе медицинской документации, является наблюдательным и не учитывает результаты лечения пациентов, которым ВСТЭ не была выполнена вследствие крайней тяжести респираторного синдрома или полиорганной патологии, осложнявших течение COVID-19. В анализе результатов не учитывались случаи снижения доступности ВСТЭ, обусловленные организационными проблемами, т.к. фатальные исходы у данной категория пациентов были ожидаемы и с высокой вероятностью ухудшили бы статистику в общей популяции больных с инсультом.

Выводы

Результаты данного исследования с высокой степенью достоверности демонстрируют негативное влияние COVID-19 на исходы в подгруппе пациентов, получавших внутрисосудистое лечение при остром тромбозе церебральных артерий. COVID-19, сопутствующая ИИ, значимо ухудшает прогноз для жизни и степень функционального исхода у пациентов, получающих ВСТЭ.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

Об авторах

Александр Игоревич Яковлев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Автор, ответственный за переписку.
Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7648-4388

невролог Регионального сосудистого центра для больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Алексеевич Вознюк

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0340-4110

д.м.н., профессор, профессор каф. неврологии, зам. главного врача клиники по неврологии

Россия, Санкт-Петербург; Калининград

Татьяна Витальевна Харитонова

Национальное общество нейросонологии и церебральной гемодинамики

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4021-9421

к.м.н., секретарь правления ассоциации

Россия, Санкт-Петербург

Александр Викторович Савелло

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1680-6119

д.м.н., профессор, зам. начальника кафедры нейрохирургии

Россия, Калининград

Мария Викторовна Прохорова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3412-0038

невролог отделения неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения клиники

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Витальевич Коломенцев

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3756-6214

к.м.н., с.н.с., начальник неврологического отделения клиники нервных болезней

Россия, Калининград; Санкт-Петербург

Надежда Анатольевна Цурикова

Областная детская клиническая больница

Email: yakovlevai92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3946-430X

к.м.н., врач-педиатр неврологического отделения

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы