Анализ исхода острого периода ишемического инсульта

Полный текст

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) является ведущей причиной потери трудоспособности и инвалидизации [1–6]. Летальность от ИИ в России за 8 мес 2019 г. составила 15,5%, в 2020 г. — 16,7%, в 2021 г. — 17,1%. Перспективным решением проблемы ИИ является разработка скрининговых методик, прогнозирующих вероятность развития ЛИ с учётом факторов риска, тяжести ИИ, состояния соматических функций.

По данным литературы, на вероятность ЛИ у больных с ИИ влияет наличие соматической патологии, а именно ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий (ФП), сахарного диабета (СД), ИИ в анамнезе, а также возраст пациента, стресс и женский пол [7]. В другом исследовании независимыми факторами риска ЛИ были возраст больного, заболевания сердца, низкая сатурация кислорода (< 90%), нарушение сознания [8]. Низкий уровень выживаемости определялся у пациентов с кардиоэмболическим подтипом ИИ, пожилого возраста, мужского пола, при угнетении сознания, злоупотреблении алкоголем, наличии СД и транзиторной ишемической атаки в анамнезе [9]. По данным Hsin-Hsu Wu и соавт., пациенты с хронической почечной недостаточностью после ИИ имеют высокий риск ЛИ [10]. Исследование факторов, влияющих на ЛИ, имеет значение в лечебно-диагностической тактике ведения больных с ИИ и служит цели снижения летальности при этом социально значимом заболевании.

Цель исследования — анализ вероятности ЛИ в остром периоде ИИ.

Материал и методы

Проведён ретроспективный анализ вероятности ЛИ в остром периоде ИИ на материале неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» города Уфы. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» (протокол № 4 от 15.06.2022). В отделении в 2021 г. находились 1312 пациентов с ИИ, из них ЛИ был у 144 (10,9%). Произвольно были выбраны 31 история болезни с ЛИ (1-я группа) и 55 историй болезни пациентов, выписанных из отделения с условно благоприятным исходом (2-я группа). Критерии включения — достоверный диагноз ИИ при отсутствии сопутствующей онкологической, психиатрической, острой хирургической патологии, беременности и травмы. Подтип ИИ определяли согласно классификации TOAST, уровень сознания — по шкале комы Глазго. Оценку степени тяжести ИИ проводили с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS).

Статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с помощью программы «SPSS 26». Для описания непараметрических числовых характеристик использовали медиану и межквартильный размах, для параметрических величин определяли среднее и его стандартное отклонение.

Для выявления значимых потенциальных факторов, связанных с риском ЛИ, проведён однофакторный анализ логистической регрессии. Для каждого показателя рассчитывали отношения шансов. Определяли пороги отсечения оценок по тем предикторам, при которых чувствительность и специфичность были оптимальными, исключали взаимодействующие параметры по методу Вальда и вычисляли параметры вероятности ЛИ при многофакторном анализе методом бинарной логистической регрессии. Для определения чувствительности и специфичности метода, оценки качества бинарных классификаций строили ROC-кривые (ROC — receiver operating characteristic).

Вероятность ЛИ вычисляли по формуле:

P = 1 / (1 + e^–z) × 100%,

где P — вероятность ЛИ (%); е — основание натурального логарифма — константа, равная 2,72; z — степень обратного логарифма.

Прогностическую способность выявленных предикторов оценивали по площади под ROC-кривой (AUC — area under ROC curve). Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициентов Пирсона и Спирмена в зависимости от распределения переменных. Статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.

Результаты

Данные, характеризующие пациентов (возраст, пол, сопутствующая соматическая патология, тяжесть ИИ, степень угнетения сознания при поступлении), представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Table 1. Main characteristics of patients

Показатель Indicator	1-я группа 1st group	2-я группа 2nd group	р
n	31	55
Возраст, лет: | Age, years:
45–59	1 (3,2%)	13 (23,6%)	0,014
60–74	8 (25,8%)	28 (50,9%)	0,023
75–90	20 (64,5%)	14 (25,5%)	< 0,001
> 90	2 (6,5%)	0	0,764
средний | аverage	79 [71, 0–83, 8]	65 [59–74]	< 0,001
Женщины | Female	15 (48,4%)	21 (38,2%)	0,357
Мужчины | Male	16 (51,6%)	34 (61,8%)	0,349
Легкий ИИ | Mild stroke	5 (16,1%)	27 (49,1%)	0,002
Средний ИИ | Moderate stroke	17 (54,8%)	27 (49,1%)	0,654
Тяжёлый и крайне тяжёлый ИИ Severe and extremely severe stroke	9 (29%)	1 (1,8%)	< 0,001
NIHSS (средний балл) | NIHSS (average score)	14 [10–16]	4 [3–8]	< 0,001
Ясное сознание | Сlear mind	13 (41,9%)	51 (92,7%)	< 0,001
Оглушение | Stunning	13 (41,9%)	4 (7,3%)	< 0,001
Сопор | Sopor	4 (12,9%)	0	0,152
Кома | Coma	1 (3,2%)	0	0,876
Шкала комы Глазго (средний балл) Glasgow Coma Scale (average score)	13 [13–15]	15	< 0,001
Повторный ИИ | Reccurent stroke	16 (51,6%)	13 (23,6%)	0,017
СД | Diabetes	12 (38,7%)	10 (18,2%)	0,043
ФП | Atrial fibrillation	17 (54,8%)	17 (30,9%)	0,039
Постинфарктный кардиосклероз Postinfarction cardiosclerosis	16 (51,6%)	12 (21,8%)	0,008
Хронические заболевания почек Chronic kidney disease	11 (35,5%)	6 (10,9%)	0,01
Гипертоническая болезнь | Hypertension	31 (100%)	55 (100%)	–

 

Во 1-й группе было статистически значимо больше больных старческого возраста с различной соматической патологией. Из данных анамнеза известно, что пациенты 2-й группы в рамках первичной профилактики достоверно (р = 0,002) чаще регулярно принимали гипотензивные препараты, чем пациенты 1-й группы, — 26 (47,3%) и 4 (12,9%) соответственно. Несмотря на необходимость приёма антикоагулянтов (согласно баллу по шкале CHA2DS2-VASc), из 34 больных с ФП обеих групп их принимали только 13 (38,2%) пациентов.

Подтипы ИИ в обеих группах согласно классификации TOAST представлены на рис. 1. В структуре ИИ преобладал кардиоэмболический подтип. Статистически значимо (р = 0,01) между группами различалась лишь частота атеротромботического подтипа ИИ: 9 (34,6%) в 1-й группе и 3 (9,7%) — во 2-й. Лакунарный подтип ИИ был диагностирован только у 5 (9,1%) пациентов 2-й группы.

 

Рис. 1. Частота подтипов ИИ в обеих группах.

Fig. 1. Ischemic stroke subtypes in both groups.

 

Степень тяжести ИИ разных подтипов в обеих группах представлена на рис. 2. ИИ протекал тяжелее у больных 1-й группы, особенно при его кардиоэмболическом подтипе (р = 0,035).

 

Рис. 2. Тяжесть ИИ разных подтипов в 1-й и 2-й группах.

Fig. 2. Subtype-based stroke severity in the 1^st and the 2^nd groups.

 

Статистически значимо чаще осложнения ИИ встречались у пациентов 1-й группы, чем 2-й группы: дислокационный синдром — у 7 (22,6%) и 1 (1,8%) соответственно (р = 0,003); отёк головного мозга — у 6 (19,4%) и 1 (1,8%; р = 0,016). Значительную роль в ухудшении прогноза исхода ИИ играло наличие острой соматической и тяжёлой хронической патологии у больных 1-й группы: тромбоэмболия лёгочной артерии — у 4 (12,9%) пациентов, острый инфаркт миокарда — у 1 (3,2%), застойная пневмония — у 12 (38,7%), хроническая почечная недостаточность 4–5 стадии — у 7 (22,6%).

Вероятность риска ЛИ оценивали путём выделения ряда факторов (биомаркеров) для однофакторного анализа логистической регрессии (табл. 2). Анализ статистически значимых факторов риска ЛИ показал, что из 31 маркера 13 имели отношение шансов ЛИ 1,5 и более. Многофакторный анализ (регрессионная модель) проводили с помощью метода бинарной логистической регрессии и отсечения взаимодействующих факторов методом исключения (Вальда). Характеристики параметров, полученных в результате многофакторного анализа, представлены в табл. 3.

 

Таблица 2. Характеристика маркеров для однофакторного анализа

Table 2. Univariate analysis markers

Фактор | Factor	Коэффициент регрессии Regression coefficient	Отношение шансов Odds ratio	95% ДИ 95% CI	р
Дислокационный синдром | Brain herniation	2,8	15,8	1,8–135,2	0,012
Степень угнетения сознания | Severity of the disorder of consciousness	2,6	13,6	4,0–46,2	< 0,001
Хронические заболевания почек | Chronic kidney disease	1,5	4,5	1,5–13,8	0,009
Постинфарктный кардиосклероз | Post-infarction cardiosclerosis	1,3	3,8	1,5–9,9	0,006
Хроническая обструктивная болезнь лёгких Chronic obstructive pulmonary disease	1,2	3,3	1,2–8,7	0,02
Сахарный диабет | Diabetes mellitus	1,1	2,8	1,1–7,7	0,04
Шкала Рэнкин, баллы | mRS score	1	2,7	1,8–4,3	< 0,001
ФП | Atrial fibrillation	0,9	2,7	1,1–6,7	0,031
Прямой билирубин, мкмоль/л | Direct bilirubin, μmol/L	0,9	2,5	1,3–4,9	0,008
Фибриноген, г/л | Fibrinogen, g/L	0,7	1,9	1,2–3,3	0,008
Протромбиновое время, с | Prothrombin time, sec	0,5	1,6	1,2–2,2	0,002
Лейкоциты, 109/л | White blood cells, 109/L	0,4	1,5	1,2–1,8	< 0,001
Мочевина, ммоль/л | Urea, mmol/L	0,4	1,5	1,2–1,9	0,001
Нейтрофилы, абс. | Absolute neutrophil count	0,3	1,4	1,1–1,7	0,002
NIHSS, балл | NIHSS score	0,3	1,4	1,2–1,6	< 0,001
Растворимые фибрин-мономерные комплексы, г/л Soluble fibrin monomer complexes, g/L	0,2	1,3	1,1–1,5	0,015
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л | Aspartate aminotransferase, U/L	0,1	1,1	1,1–1,2	< 0,001
Возраст, лет | Age, years	0,1	1,1	1,1–1,2	< 0,001
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л | Alanine aminotransferase, U/L	0,1	1,1	1,0–1,2	0,002
Общий билирубин, мкмоль/л | Total bilirubin, µmol/L	0,1	1,1	1,0–1,2	0,014
Частота сердечных сокращений, уд/мин | Heart rate, bpm	0,04	1	1,0–1,1	0,049
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч Erythrocyte sedimentation rate, mm/hr	0,04	1	1,0–1,1	0,04
Креатинин, ммоль/л | Creatinine, mmol/L	0,02	1	1,00–1,04	0,015
Креатинфосфокиназа, ЕД/л | Creatine phosphokinase, U/L	0,002	1	1,000–1,003	0,015
Гемоглобин, г/л | Hemoglobin, g/L	–0,1	0,9	0,9–0,9	< 0,001
Общий белок, г/л | Total protein, g/L	–0,2	0,8	0,8–0,9	< 0,001
Шкала комы Глазго, балл | Glasgow Coma Scale, score	–1,3	0,3	0,2–0,5	< 0,001
Приём гипотензивных препаратов | Hypotensive drug therapy	–1,8	0,2	0,1–0,5	0,003
Эритроциты, 1012/л | Red blood cells, 1012/L	–1,8	0,2	0,1–0,4	< 0,001
Лимфоциты, абс. | Absolute lymphocyte count	–2,5	0,1	0,02–0,30	< 0,001

 

Таблица 3. Факторы вероятности ЛИ ИИ в регрессионной модели

Table 3. Fatal outcome probability factors in the regression model

Фактор Factor	Коэффициент регрессии Regression coefficient	Отношение шансов Odds ratio	95% ДИ 95% CI	p
Креатинин, ммоль/л Creatinine, mmol/L	0,1	1,1	1,0–1,1	0,008
NIHSS, балл NIHSS score	0,5	1,7	1,3–2,2	< 0,001
Возраст, лет Age, years	0,1	1,2	1,0–1,3	0,015
Общий билирубин, мкмоль/л Total bilirubin, µmol/L	0,2	1,2	1,0–1,4	0,014

 

С использованием коэффициента регрессии было получено значение z:

z = 0,1 × X_К + 0,5 × X_NIHSS + 0,1 × X_В + 0,2 × X_Б – 23,3,

где X_К — содержание креатинина (ммоль/л); X_NIHSS — балл по шкале ИИ NIHSS; X_В — возраст (лет); X_Б — содержание общего билирубина (мкмоль/л).

Согласно коэффициенту регрессии повышение уровня креатинина, общего билирубина в сыворотке крови, балла по шкале NIHSS, увеличение возраста ассоциировались с ростом вероятности ЛИ. Так, в соответствии с данными табл. 3, увеличение уровня креатинина в сыворотке крови на 1 ммоль/л ведёт к увеличению шансов ЛИ в 1,1 раза; увеличение на 1 балл результата шкалы NIHSS — в 1,7 раза, увеличение возраста на 1 год — в 1,2 раза, рост концентрации общего билирубина на 1 мкмоль/л — в 1,2 раза.

Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001). Исходя из коэффициента детерминации Найд-желкерка R2, построенной моделью объясняется 82,5% дисперсии, оказывающей влияние на вероятность ЛИ. Общая прогностическая эффективность модели составила 94%. При оценке зависимости вероятности ЛИ у пациентов с ИИ от содержания креатинина, общего билирубина, шкалы NIHSS и возраста получена ROC-кривая, отражённая на рис. 3. Значение AUC = 0,9 ± 0,02 (95% ДИ: 0,9–1,0). Модель была статистически значимой (p < 0,001).

 

Рис. 3. ROC-кривая зависимости вероятности ЛИ у пациентов с ИИ от содержания креатинина, общего билирубина, шкалы NIHSS и возраста.

Fig. 3. ROC curve of the dependence of the fatal outcome probability in the patients with acute ischemic stroke on the content of creatinine, total bilirubin, NIHSS scale and age.

 

В качестве cut-off для функции в модели логистической регрессии было выбрано значение 0,52. У пациентов со значением 0,52 и выше отмечался повышенный риск ЛИ, в случае значения ниже 0,52 предполагался благоприятный исход. Чувствительность и специфичность модели составили 88,9 и 97,5% соответственно.

Для корреляционного анализа использовали маркеры, полученные при многофакторном анализе (табл. 3). Анализ показал статистически значимую прямую связь между возрастом и баллом по шкале NIHSS (ρ = 0,3; p = 0,019), уровнем мочевины сыворотки крови (ρ = 0,3; p = 0,01) и креатинина (ρ = 0,2; p = 0,031). Установлена обратная умеренная связь между возрастом и количеством эритроцитов (ρ = –0,3; p = 0,004), лимфоцитов (ρ = –0,4; p < 0,001), уровнем гемоглобина (ρ = –0,3; p = 0,031) и баллом по шкале комы Глазго (ρ = –0,3; p = 0,002).

Получена статистически значимая прямая связь между баллом по шкале NIHSS и баллом по шкале Рэнкин (ρ = 0,7; p < 0,001), уровнем креатинфосфокиназы (ρ = 0,6; p < 0,001), лейкоцитов (ρ = 0,4; p < 0,001), мочевины (ρ = 0,3; p = 0,036), аланинаминотрансферазы (ρ = 0,3; p = 0,007), фибриногена (ρ = 0,3; p = 0,02), аспартатаминотрансферазы (ρ = 0,2; p = 0,044). Установлена обратная связь между баллом по шкале NIHSS и количеством эритроцитов (ρ = –0,3; p = 0,013), лимфоцитов (ρ = –0,4; p = 0,002), уровнем общего белка (ρ = –0,5; p < 0,001), баллом по шкале комы Глазго (ρ = –0,6; p < 0,001). Статистически значимая прямая связь выявлена между уровнем креатинина и мочевины (ρ = 0,9; p < 0,001), аспартатаминотрансферазы (ρ = 0,6; p < 0,001) и аланинаминотрансферазы (ρ = 0,4; p = 0,001), количеством нейтрофилов (ρ = 0,6; p < 0,001) и уровнем прямого билирубина (ρ = 0,4; p = 0,022).

Обсуждение

Обобщая данные литературы, можно заключить, что на вероятность ЛИ при ИИ влияют подтип ИИ, наличие заболеваний сердца, почек, СД, нарушение сознания, гипоксия [7–10]. Лабораторные показатели крови позволяют судить о наличии сопутствующей ИИ патологии, метаболического синдрома, осложнений и о прогнозе заболевания. Уровень гликемии является одним из важных прогностических критериев исхода ИИ. Повышение уровня фибриногена у пациентов с ИИ свидетельствует о гиперкоагуляции, риске тромбообразований и неблагоприятном прогнозе [11].

В нашем исследовании в группе с ЛИ статистически значимо преобладали больные с сопутствующей соматической патологией (СД, ФП и др.), увеличением показателей свёртывающей системы крови (уровни фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, протромбинового индекса), креатинина, билирубина, что свидетельствует о роли сопутствующей соматической патологии, органной недостаточности и метаболического синдрома как факторов прогноза исходов ИИ и вероятности ЛИ.

Многофакторный анализ показал связь риска ЛИ с тяжестью ИИ по шкале NIHSS и возрастом больных. В 1-й группе больные были статистически значимо старше по возрасту, преобладали случаи тяжёлого и крайне тяжёлого ИИ. Высокий балл по шкале NIHSS может свидетельствовать об обширной зоне ИИ, что ассоциировано с такими осложнениями, как дислокационный синдром, отёк мозга. Согласно коэффициентам регрессии, наличие дислокационного синдрома, заболеваний почек и печени, постинфарктного кардиосклероза, СД, ФП, увеличение степени угнетения сознания, частоты сердечных сокращений также связаны с ростом вероятности ЛИ. Однако увеличение некоторых параметров (уровень гемоглобина, общего белка, эритроцитов, сознания и гипотензивная терапия в анамнезе) сопровождалось снижением вероятности ЛИ.

Поскольку функциональный исход ИИ и риск ЛИ зависят от уровня артериального давления, имеет значение своевременная и адекватная гипотензивная терапия [11], которая, по данным анамнеза, у больных 2-й группы проводилась успешнее. Использование антикоагулянтов у больных с ФП в обеих группах было недостаточным, при том что их приём позволяет снизить частоту кардиогенного эмболического ИИ в 2 раза [11].

Корреляционный анализ показал статистически значимую прямую связь между возрастом больного и тяжестью ИИ по оценке шкалы NIHSS, уровнем креатинина; между баллом по шкале NIHSS и уровнем фибриногена, мочевины и аланинаминотрансферазы, что свидетельствует о важной роли коморбидной патологии.

Определение и изучение факторов (биомаркеров), по которым можно распознавать или идентифицировать патологический процесс [11], позволяет проводить своевременный диагностический поиск, мониторинг состояния больного, прогнозировать исходы ИИ.

Заключение

Выявленные предикторы вероятности ЛИ ИИ могут быть ориентирами для врача в выборе стратегии ведения пациента в остром периоде ИИ. Решающее значение в снижении летальности при ИИ, наряду с учётом его тяжести, имеет наличие острой и хронической соматической патологии и адекватных мер первичной и вторичной профилактики.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешних источников финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Лилия Бареевна Новикова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Email: novicova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8469-1635

д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии Института дополнительного профессионального образования

Россия, 450000, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Анаит Погосовна Акопян

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Email: ano-akopian@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8436-5610

к.м.н., доцент кафедры неврологии Института дополнительного профессионального образования

Россия, 450000, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Раушания Фанисовна Латыпова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: rau.lat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7231-8534

ассистент кафедры неврологии Института дополнительного профессионального образования

Россия, 450000, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы