Предикторы больничной летальности среди пациентов с инсультом, ассоциированным с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
- Авторы: Рахматуллин А.Р.1, Кутлубаев М.А.1, Хайруллин А.Т.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
- ГБУЗ РБ «Дюртюлинская центральная районная больница»
- Выпуск: Том 17, № 2 (2023)
- Страницы: 16-21
- Раздел: Оригинальные статьи
- Дата подачи: 20.04.2022
- Дата принятия к публикации: 21.09.2022
- Дата публикации: 21.06.2023
- URL: https://annaly-nevrologii.com/journal/pathID/article/view/840
- DOI: https://doi.org/10.54101/ACEN.2023.2.2
- ID: 840
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Летальность при инсульте, ассоциированном с COVID-19, значительно выше, чем при COVID-19 или инсульте по отдельности. Механизмы, лежащие в основе повышенной летальности среди пациентов с инсультом и COVID-19, требуют детального изучения.
Цель исследования: проанализировать предикторы больничной летальности среди пациентов c церебральным инсультом, ассоциированным с COVID-19.
Материал и методы. Проведён ретроспективный анализ 1386 случаев инсульта, ассоциированного с COVID-19, зарегистрированных в многопрофильном инфекционном стационаре в 2020 г. Изучены клинические и лабораторно-инструментальные параметры у пациентов с различными исходами. Для выявления независимых предикторов летального исхода был использован логистический регрессионный анализ.
Результаты. За время пребывания в стационаре летальный исход наблюдался у 539 (38,9%) пациентов: у 437 (37,8%) — с ишемическим инсультом и у 102 (42,7%) — с геморрагическим (p = 0,0001). Независимыми предикторами летального исхода при инсульте, ассоциированным с COVID-19, были возраст, выраженность неврологического дефицита по NIHSS, тяжесть новой коронавирусной инфекции и лабораторные показатели: число лейкоцитов, уровень креатинина, глюкозы, D-димеров в крови.
Обсуждение. Результаты логистического регрессионного анализа смогли объяснить только 41% вариабельности летальных исходов в стационаре среди пациентов с инсультом, ассоциированным с COVID-19.
Заключение. Госпитальная летальность при инсульте, ассоциированным с COVID-19, связана с выраженностью инфекционно-воспалительного процесса, нарушениями коагуляции, возрастом пациентов, выраженностью неврологического дефицита и соматической коморбидностью.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Церебральный инсульт является одним из частых осложнений COVID-19 [1]. Результаты метаанализа, в котором были проанализированы данные более 26 тыс. пациентов, продемонстрировали, что частота ишемического инсульта при COVID-19 составляет около 2% (95% доверительный интервал 1–2%) [2]. Частота геморрагического инсульта при COVID-19 ниже — 0,85%, но летальность у данной категории пациентов достигает 52% [3].
Механизмы развития инсультов у пациентов с COVID-19 могут быть связаны с эндотелиальной дисфункцией в результате вирусного поражения сосудистой стенки [4]. Системная воспалительная реакция приводит к тромбообразованию, снижению плотности рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 и нарушению активности ренин-ангиотензиновой системы, тем самым значительно повышая риск развития церебральной ишемии [4].
Геморрагический инсульт при COVID-19 может развиваться в результате микроангиопатии, а также геморрагической трансформации ишемического очага. В некоторых случаях развитие внутричерепных кровоизлияний при COVID-19 может иметь ятрогенный характер, в таких случаях прослеживается связь с приёмом антикоагулянтов и проведением экстракорпоральной мембранной оксигенации [3].
Развитие инсульта у пациентов с COVID-19 значительно ухудшает прогноз заболевания. Летальность при инсульте, ассоциированном с COVID-19, значительно выше, чем при COVID-19 или инсульте по отдельности [5]. Механизмы, лежащие в основе повышенной летальности среди пациентов с инсультом и COVID-19, требуют детального изучения. Исследование предикторов больничной летальности у данной категории пациентов позволит выделить группу повышенного риска по развитию неблагоприятных исходов и оптимизировать подходы к их ведению в стационаре.
Цель работы — проанализировать предикторы больничной летальности среди пациентов с церебральным инсультом и COVID-19.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных всех пациентов с лабораторно подтверждённым диагнозом COVID-19 и инсультом, которые поступили в инфекционный стационар с января 2020 г. по январь 2021 г. Согласно временной маршрутизации этот стационар принимал пациентов с инсультом и COVID-19 со всего города Уфы и районов Центрального медицинского округа Республики Башкортостан. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ РБ ГКБ № 18 г. Уфы (протокол № 1, от 24.01.2022).
Диагноз инсульта устанавливали в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [6] и подтверждали с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга. В течение первых минут пребывания в стационаре пациентам проводили клиническое, биохимическое и коагулологическое исследование крови, рассчитывали маркеры воспаления: нейтрофильно-лимфоцитарное и тромбоцитарно-лимфоцитарное отношения, системный иммуновоспалительный индекс [7]. Регистрировались демографические показатели (пол, возраст), индекс массы тела, сопутствующие заболевания, степень инвалидизации — по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), выраженность неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта Институтов здоровья США (NIHSS) на момент поступления1, патогенетический подтип ишемического инсульта по классификации TOAST, тяжесть течения COVID-19 [8].
Для выявления независимых предикторов летального исхода инсульта, ассоциированного с COVID-19, был проведён мультивариантный логистический регрессионный анализ с одновременным включением всех переменных. Зависимой переменной было развитие летального исхода в стационаре. Независимые переменные выбирали из числа тех, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с различными исходами по результатам унивариантного сравнительного анализа. При необходимости проводилась нормализация данных. Если между двумя параметрами имелась выраженная корреляционная связь (коллинеарность), в модель включали только один параметр на усмотрение исследователя.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «SPSS Statistics 21» («IBM»). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. В анализе использовали методы непараметрической статистики. Клинико-демографические и компьютерно- томографические показатели сравнивали с помощью теста Манна–Уитни, категориальные показатели — с помощью χ2 критерия соответствия Пирсона. Статистически значимой считали разницу при p < 0,05.
Результаты
За период наблюдения в стационар поступило 1390 человек с COVID-19 и инсультом. Данные 1386 пациентов были доступны для анализа в полном объёме. Доля женщин в выборке составила 51%. Медиана возраста пациентов составила 68,7 (61–76) года. У 1151 (83%) человек отмечался ишемический инсульт, у 239 (17%) — геморрагический инсульт, степень инвалидизации по mRs составила 5 (4–5) баллов. У 381 (33,1%) пациента ишемический инсульт наблюдался в правой каротидной сосудистой системе, у 479 (41,6%) — в левой каротидной, у 291 (25,3%) — в вертебрально-базилярной. Большинство пациентов с инсультом — 1261 (91%) поступили из других нейрососудистых отделений после подтверждения диагноза COVID-19. У 1129 (81,5%) пациентов COVID-19 был выявлен после развития инсульта. У остальных пациентов инсульт осложнил уже имеющийся COVID-19, длительность которого составила на момент развития острого нарушения мозгового кровообращения 6 (4–9) дней. У 97% пациентов были зарегистрированы сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия — 1174 (85%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) без фибрилляции предсердий (ФП) — 559 (40%), ИБС с ФП — 291 (21%), сахарный диабет 2-го типа — 417 (30%), терминальная хроническая почечная недостаточность — 21 (1,5%), злокачественные новообразования — 18 (1,3%), атеросклероз периферических сосудов 79 (5,7%). Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте проводилась в единичных случаях, поэтому в анализ эти данные не были включены.
COVID-19-ассоциированная пневмония при поступлении в стационар была диагностирована у 267 (19%) пациентов по данным КТ органов грудной клетки. Степень поражения лёгких варьировала от 2 до 92%. Медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 8 (5–10) дней. За время пребывания в стационаре летальный исход наблюдался у 539 (38,9%) пациентов: у 437 (37,8%) человек с ишемическим инсультом и у 102 (42,7%) — с геморрагическим инсультом (p = 0,0001).
Пациенты, у которых развился летальный исход в стационаре, были старше, у них был более выраженный неврологический дефицит, реже наблюдались лакунарные инсульты, им чаще требовалась искусственная вентиляция лёгких; у пациентов с вирусной пневмонией была выше степень поражения лёгких по данным КТ органов грудной клетки, у них чаще отмечались ИБС с ФП, сахарный диабет 2-го типа, хроническая почечная недостаточность (табл. 1).
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа клинико-демографических и лабораторных показателей у пациентов с различными исходами COVID-19 и инсульта / Table 1. Clinical, demographic, and laboratory parameters of patients with various COVID-19 and stroke outcomes
Показатель Parameter | Пациенты, выжившие после инсульта Survived stroke patients (n = 847) | Пациенты с летальным исходом Deceased stroke patients (n = 539) |
Клинико-демографические показатели | Clinical and demographic parameters | ||
Возраст, лет | Age, years | 67 (61–74) | 70 (64–81) |
Пол, ж/м | Sex, female/male | 428/419 | 273/266 |
Индекс массы тела, кг/м2 | Body mass index, kg/m2 | 27,7 (24,5–31,4) | 27,3 (24,2–31,2) |
Степень инвалидизации по mRS | Degree of disability (mRS) | 4 (4–5) | 5* (5–5) |
Выраженность неврологического дефицита по NIHSS Neurologic deficit severity (NIHSS) | 7 (2–14) | 15* (12–20) |
Патогенетические подтипы ишемического инсульта Pathogenetic subtypes of ischemic stroke (n = 1151): | ||
атеротромботический | large-artery atherosclerosis | 105 (10%) | 7* (7%) |
кардиоэмболический | cardioembolism | 252 (24%) | 30* (29%) |
лакунарный | lacunar stroke | 168 (16%) | 5* (5%) |
другой уточнённой этиологии stroke of other determined etiology | 10 (1%) | 2* (2%) |
неуточнённой этиологии | stroke of undetermined etiology | 514 (49%) | 58* (57%) |
Длительность пребывания в стационаре, дни Hospital stay, days | 9 (7–12) | 4* (2–8) |
Потребность в искусственной вентиляции лёгких Need for mechanical ventilation | 4 (0,5%) | 150* (28%) |
Течение COVID-19, тяжёлое/лёгкое или среднетяжёлое COVID-19 severity, severe/mild or moderate | 593 (70%)/254 (30%) | 466* (86,5%)/73 (13,5%) |
Сопутствующие заболевания | Comorbidities | ||
Сахарный диабет 2-го типа | Type 2 diabetes mellitus (n = 417) | 138 (16,3%) | 279* (51,7%) |
Хроническая почечная недостаточность | Chronic renal failure (n = 21) | 5 (0,6%) | 16* (3%) |
ФП | Atrial fibrillation (n = 291) | 121 (14,3%) | 170* (31,5%) |
Компьютерно-томографические показатели | Computed tomography parameters | ||
Степень поражения лёгких по КТ органов грудной клетки, % Severity of lung involvement on chest CT scans, % (n = 267) | 28 (16–40) | 40* (28–60) |
Клинический анализ крови | Complete blood count | ||
Эритроциты, млн/мкл Red blood cells, million cells per microliter | 4,6 (4,2–5,0) | 4,7 (4,2–5,1) |
Гемоглобин, г/л | Hemoglobin, g/L | 133 (121–147) | 136 (119–149) |
Лейкоциты, тыс/мкл White blood cells, thousand cells per microliter | 11,4 (8,8–14,9) | 16,8* (12,3–22,0) |
Нейтрофилы, % | Neutrophils, % | 75,4 (62,2–86,0) | 85,3* (71,6–90,4) |
Моноциты, % | Monocytes, % | 8,2 (5,8–10,5) | 5,1* (4,1–8,2) |
Лимфоциты, % | Lymphocytes, % | 16,3 (9,7–27,9) | 9,5* (5,2–20,2) |
Тромбоциты, тыс/мкл | Platelets, thousand cells per microliter | 226 (186–285) | 215* (162–282) |
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч Erythrocyte sedimentation rate, mm/h | 27 (16–45) | 29 (14–51) |
Клеточные соотношения | Cell ratios | ||
Нейтрофильно-лимфоцитарное отношение Neutrophil to lymphocyte ratio | 4,7 (2,6–8,2) | 10,5* (6,1–21,1) |
Системный иммуновоспалительный индекс Systemic immune-inflammation index | 1072 (545–2109) | 2219* (1204–4998) |
Тромбоцитарно-лимфоцитарное отношение Platelet to lymphocyte ratio | 165,5 (115,5–267,7) | 224* (138,3–401,5) |
Биохимический анализ крови | Blood chemistry | ||
Общий белок, г/л | Total protein, g/L | 67 (62–72,8) | 64* (58–71) |
Глюкоза, ммоль/л | Glucose, mmol/L | 6,2 (5,3–8,7) | 9,4* (6,7–14,2) |
Креатинин, мкмоль/л | Creatinine, µmol/L | 98,9 (80–120,3) | 116* (87–168) |
Мочевина, ммоль/л | Urea, mmol/L | 8,2 (5,2–11,2) | 11,5* (6,7–20) |
Общий билирубин, мкмоль/л | Total bilirubin, µmol/L | 12,4 (8,8–18,8) | 14,5* (9,9–20,9) |
C-реактивный белок, мг/л | C-reactive protein, mg/L | 27,3 (5,2–96,3) | 58,8* (25,7–144,4) |
Коагулограмма | Coagulation test | ||
D-димеры, нг/мл | D-dimers, ng/mL | 685,7 (485,7–1538,7) | 1136,5* (646–1774) |
Примечание. *p < 0,05 по сравнению с группой выживших пациентов.
Note: *p < 0.05 compared to group of survived stroke patients.
Длительность пребывания в стационаре была меньше у пациентов с неблагоприятным исходом инсульта. По данным лабораторных исследований в группе пациентов с летальным исходом были достоверно выше число лейкоцитов и нейтрофилов, уровень креатинина, общего билирубина и глюкозы, при этом уровень общего белка, число лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов были достоверно ниже. После исключения из анализа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической почечной недостаточностью уровень статической значимости различий в уровне глюкозы и креатинина в крови снизился, но сохранялся на уровне p < 0,05. Показатели клеточных соотношений (нейтрофильно-лимфоцитарное отношение, тромбоцитарно-лимфоцитарное отношение, системный иммуновоспалительный индекс), уровень С-реактивного белка, отражающие выраженность воспалительной реакции, а также уровень D-димеров были выше в группе с летальным исходом в стационаре.
С целью уточнения роли различных факторов в развитии неблагоприятного исхода в зависимости от типа инсульта был проведён раздельный сравнительный анализ для группы пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом. Результаты статистического анализа для группы пациентов с ишемическим инсультом полностью совпадали с результатами для группы с острыми нарушениями мозгового кровообращения в целом (табл. 1). При геморрагическом инсульте уровня статистической значимости не достигли различия по содержанию билирубина (p = 0,095), степени поражения лёгких по данным КТ органов грудной клетки (p = 0,093) в двух группах.
Для выявления независимых предикторов больничной летальности использовали логистический регрессионный анализ. Независимые переменные подбирали по одному показателю из каждой группы параметров в связи с выраженной коллинеарностью между показателями внутри групп. Из числа демографических показателей в анализ был включён возраст, состояние пациента отражал показатель тяжести COVID-19, выраженность неврологического дефицита — показатель по NIHSS, воспалительный процесс — число лейкоцитов, состояние азотвыделительной функции почек — уровень креатинина, углеводного обмена — уровень глюкозы, свертывающей системы — уровень D-димеров. Все показатели оказались достоверными предикторами летального исхода во время пребывания в стационаре. Данная регрессионная модель объясняла 41% вариабельности больничной летальности при инсульте, ассоциированном с COVID-19 (табл. 2).
Таблица 2. Результаты логистического регрессионного анализа / Table 2: Logistic regression results
Переменные Variables | Коэффициент бета Coefficient β | Стандартная ошибка Standard error | р |
Возраст Age | 0,039 | 0,007 | 0,0001 |
Неврологический дефицит по NIHSS Neurologic deficit severity (NIHSS) | 1,663 | 0,151 | 0,0001 |
Количество лейкоцитов в крови White blood cell count | 0,091 | 0,015 | 0,0001 |
Уровень глюкозы в крови Blood glucose level | 0,090 | 0,017 | 0,0001 |
Уровень креатинина в крови Creatinine level | 0,005 | 0,001 | 0,0001 |
Тяжесть COVID-19 COVID-19 severity | 0,003 | 0,001 | 0,001 |
D-димеры D-dimers | –0,003 | 0,01 | 0,0001 |
Константа Constant | –8,092 | 0,934 | 0,0001 |
Примечание. R2 — показатель Найджелкерке, определяющий часть дисперсии, объяснимую с помощью логистической регрессии) = 0,412 (41%).
Note. Nagelkerke R2 to determine the proportion of variance explained by logistic regression is 0.412 (41%).
Обсуждение
В данной работе в выборке из 1386 человек были проанализированы предикторы больничной летальности среди пациентов с инсультами, ассоциированными с COVID-19. Общая летальность составила около 39%, она была выше, чем летальность при инсультах в данном стационаре в 2018 г. (до пандемии COVID-19), которая составляла 22,7%. Летальность при ишемическом инсульте, ассоциированном с COVID-19, составила 37,8%, при геморрагическом — 42,7%. Эти данные указывают на то, что при COVID-19 особенно тяжело протекают ишемические инсульты, развитие которых связано с патогенетическими механизмами развития самой инфекции, в то время как механизмы геморрагического инсульта, вероятно, в меньшей степени являются результатом COVID-19 и больше связаны с такими традиционными факторами, как артериальная гипертензия или приём антикоагулянтов.
Больничная летальность среди пациентов с инсультом, ассоциированным с COVID-19, была выше среди пациентов более старшего возраста и с более тяжёлыми острыми нарушениями мозгового кровообращения, аналогично пациентам с инсультами без COVID-19 [7]. Тяжесть COVID-19 была одним из основных факторов, повышающих риск летального исхода после инсульта. У пациентов с большей степенью поражения лёгких вследствие вирусной пневмонии, а также у тех, кому требовалась искусственная вентиляция лёгких, чаще наблюдался летальный исход в стационаре. Ранее выполненные работы по анализу предикторов неблагоприятного исхода инсульта также демонстрировали связь между маркерами асептического воспаления и неблагоприятным исходом инсульта [6], однако в случае COVID-19-ассоциированных инсультов роль воспалительных механизмов была значительно более выраженной. Летальность была связана с более низким содержанием лимфоцитов и моноцитов и повышением содержания лейкоцитов, в частности нейтрофилов, в периферической крови. С одной стороны, названные изменения отражают тяжесть вирусной инфекции, с другой стороны, они могут указывать на присоединение гнойно-воспалительного процесса.
Полученные нами данные указывают на важную роль сопутствующих заболеваний, в первую очередь сахарного диабета 2-го типа, ФП, хронической почечной недостаточности в развитии летального исхода у пациентов с инсультом, ассоциированном с COVID-19. В данном случае, вероятно, имеет место двунаправленная связь: с одной стороны, соматические заболевания повышают риск развития инсульта и ухудшают его течение, с другой стороны инсульт зачастую приводит к декомпенсации названных расстройств. Наличие дополнительного фактора в виде COVID-19 можно расценивать как фактор, усугубляющий данную взаимосвязь [9].
Сравнительный анализ данных коагулограммы продемонстрировал более высокие значения уровня D-димеров в группе с неблагоприятными исходами. D-димеры представляют собой фрагменты молекулы фибрина — свёртывающего белка, одного из основных компонентов тромба. Повышение уровня D-димеров может указывать на активный процесс тромбообразования в организме и, как следствие, высокую вероятность развития тромботических и геморрагических осложнений в рамках синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания [4]. Раздельный анализ предикторов исхода ишемического и геморрагического инсульта не выявил принципиальных различий в двух группах.
Результаты логистического регрессионного анализа смогли объяснить только 41% вариабельности летальных исходов в стационаре среди пациентов с инсультом, ассоциированном с COVID-19. Вероятно, относительно низкая эффективность данной модели связана с вмешательством других, более значимых факторов в развитие неблагоприятных исходов у данной категории пациентов. К их числу можно отнести характеристики очага нарушения мозгового кровообращения, особенности фармакотерапии, генетические особенности свёртывающей системы крови пациента, особенности штамма вируса, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие хронических сосудистых изменений в головном мозге и др.
Заключение
Высокая больничная летальность при инсульте, ассоциированном с COVID-19, связана с такими традиционными факторами, как возраст пациентов, тяжесть неврологического дефицита, наличие соматической отягощённости, а также факторами, связанными с новой коронавирусной инфекцией, — тяжестью инфекционно-воспалительного процесса и, как следствие, выраженностью нарушений со стороны свёртывающей системы крови.
Улучшение прогноза пациентов с инсультами, ассоциированными с COVID-19, возможно за счёт более тщательного ведения пациентов с соматической отягощённостью. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности различных вариантов комплексной терапии в лечении COVID-19-ассоциированного инсульта.
1 World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020. URL: https://apps.who. int/iris/handle/10665/332196 (дата обращения: 27.01.2022).
Об авторах
Айрат Разифович Рахматуллин
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Email: airatraxmatullin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8342-3943
к.м.н., доцент кафедры неврологии
Россия, УфаМансур Амирович Кутлубаев
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Автор, ответственный за переписку.
Email: mansur.kutlubaev@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-1001-2024
https://bashgmu.ru/about_the_university/management/28243/
д.м.н., доцент, зав. кафедрой неврологии
Россия, УфаАмир Тимурович Хайруллин
ГБУЗ РБ «Дюртюлинская центральная районная больница»
Email: khayrullin_amir@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6702-853X
врач-невролог
Россия, ДюртюлиСписок литературы
- Кутлубаев М.А. Клинико-патогенетические особенности поражения нервной системы при COVID-19. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):130–136. Kutlubaev M.A. Clinical and pathogenetic aspects of nervous system impairments in COVID-19. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2020;120(9):130–136. doi: 10.17116/jnevro2020120091130
- Luo W., Liu X., Bao K., Huang C. Ischemic stroke associated with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J. Neurol. 2022;269(4):1731–1740. doi: 10.1007/s00415-021-10837-7
- Schmidbauer M.L., Ferse C., Salih F. et al. COVID-19 and intracranial hemorrhage: a multicenter case series, systematic review and pooled analysis. J. Clin. Med. 2022;25;11(3):605. doi: 10.3390/jcm11030605
- Tang X., Zheng F. A review of ischemic stroke in COVID-19: currently known pathophysiological mechanisms. Neurol. Sci. 2022;43(1):67–79. doi: 10.1007/s10072-021-05679-0
- Li S., Ren J., Hou H. et al. The association between stroke and COVID-19-related mortality: a systematic review and meta-analysis based on adjusted effect estimates. Neurol. Sci. 2022;24:1–11. doi: 10.1007/s10072-022-06024-9
- Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bull. World Health Organ. 1976;54(5):541–553.
- Хайруллин А.Т., Кутлубаев М.А., Рахматуллин А.Р. и др. Клинико- лабораторные предикторы неблагоприятного исхода геморрагического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(3, вып. 2):17–21. Khayrullin A.T., Kutlubaev M.A., Rakhmatullin A.R., Safuanova G.S. Clini- cal and laboratory predictors of unfavorable outcome in hemorrhagic stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2022;122(3, vyp 2):17–21. doi: 10.17116/jnevro202212203217
- Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med. J. 1957;2(5):200–215. doi: 10.1177/003693305700200504
- Nezu T., Hosomi N., Aoki S. et al. Short-term or long-term outcomes for stroke patients with cancer according to biological markers. J. Neurol. Sci. 2022;31;436:120246. doi: 10.1016/j.jns.2022.120246
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)