Аффективные нарушения у пациентов, перенёсших COVID-19

Полный текст

Введение

Пандемия COVID-19 привела к широкой распространённости постковидного синдрома (ПКС), с которым в настоящее время сталкиваются врачи многих специальностей. Данное состояние имеет 2 фазы: подострую симптоматическую, когда имеются симптомы в течение 4–12 нед после заболевания, и хроническую, когда симптомы, которые не могут быть объяснены каким-либо альтернативным диагнозом, сохраняются более 12 нед [1–3]. Распространённость ПКС достигает 10–65%, а для пациентов, которые были госпитализированы в остром периоде COVID-19, — 85% [3, 4].

Неврологические нарушения у пациентов могут появляться с первых дней заболевания. В 2020 г. в США провели исследование, в которое вошли 509 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу COVID-19. В результате было показано, что 82,3% участников исследования столкнулись с неврологическими нарушениями на разных этапах болезни. Наиболее часто встречались миалгия, головная боль, делирий, головокружение, дисгевзия и аносмия [5].

Для неврологических проявлений ПКС в иностранной литературе есть специальный термин — «neuro-PASC» (neurological manifestations of post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection) [6]. Нарушение памяти и внимания, повышенная тревожность, признаки депрессии, апатия, нарушения сна, утомляемость, миалгии, головная боль и головокружение — самые распространённые симптомы neuro-PASC [7–10]. Помимо отдельных симптомов, указывающих на вовлечение нервной системы в патологический процесс в постковидном периоде, у некоторых пациентов на фоне и после перенесённой инфекции COVID-19 развиваются более серьёзные неврологические осложнения: инсульты, эпилепсия, нервно-мышечные и демиелинизирующие заболевания, такие как миастения, синдром Гийена–Барре и др. [11–14].

Механизм развития ПКС до конца не изучен, несмотря на высокую встречаемость [2]. Предполагается, что тропность вируса SARS-CoV-2 к структурам нервной системы связана с его высоким сродством к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который экспрессируется не только на пневмоцитах 2-го типа, но и в нейронах и глиальных клетках [11]. Кроме того, связывание вируса с рецепторами АПФ2 в эндотелии сосудов может приводить к возникновению эндотелиита, коагулопатии, артериального и венозного тромбозов, в результате чего развиваются такие осложнения, как ишемические инсульты, церебральный венозный тромбоз, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние [15]. Высказана гипотеза о развитии аффективных нарушений на фоне и после перенесённой инфекции COVID-19, согласно которой нейропсихологические нарушения могут быть вызваны нарушением функционирования ГАМКергической системы вследствие воспаления, вызванного SARS-CoV-2 [16]. Согласно данным литературы, впервые возникшая депрессия может быть инициирована выбросом цитокинов, например интерлейкина-6 (ИЛ-6), во время острой фазы COVID-19 и уменьшается по мере нормализации уровня цитокинов независимо от применения антидепрессантов. Это говорит о том, что применение лекарств, снижающих активность цитокинов, может уменьшить вероятность аффективных проявлений после перенесённой инфекции COVID-19, но для лучшего понимания этого процесса требуются дальнейшие исследования [17].

Целью данного исследования явилось изучение встречаемости аффективных нарушений в рамках ПКС и их особенностей.

Материалы и методы

В исследовании принял участие 91 пациент (38 мужчин и 53 женщины) в возрасте 24–84 лет (средний возраст 58,7 года). Коронавирусная инфекция была подтверждена ПЦР-тестом. Во время заболевания COVID-19 71 (78%) пациентов проходили стационарное лечение на базе лечебно-реабилитационного комплекса НМИЦ им. В.А. Алмазова, который летом 2021 г. функционировал как инфекционный госпиталь. Медиана выздоровления составила 7 мес. Исследование проводилось при добровольном информированном согласии пациентов. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова (протокол № 0212-22 от 26.12.2022).

Проводили амбулаторное клинико-неврологическое обследование пациентов.

Cбор анамнестических данных о периоде заболевания COVID-19 и состояния пациентов после выписки из стационара осуществляли с помощью созданного нами опросника, который включает несколько разделов, позволяющих оценить анамнестические данные пациента об остром периоде COVID-19 и состоянии после выписки из стационара, наличие хронических заболеваний, факт вакцинации, ретроспективную оценку нарушений когнитивных и аффективных функций, а также сна, имеющихся до COVID-19.

Когнитивные функции оценивали с использованием Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment — MoCA), краткого теста психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE), батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB); апатию и депрессию — по шкалам депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety And Depression Scale — HADS) и шкале апатии Starskein; усталость — по шкалам влияния усталости (Fatigue Impact Scale — FIS) и выраженности утомляемости (Fatigue Severity Scale — FSS). Кроме того, пациентам были предложены опросники для выявления нарушений сна: тест Форда для оценки реакции на стресс (Ford Insomnia Response to Stress Test — FIRST), Эпвортская шкала сонливости (Epworth sleepiness scale — ESS), Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index — PSQI), индекс тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index — ISI). Оценку качества жизни (КЖ) проводили по Европейскому опроснику КЖ (EuroQol five dimensions questionnaire — EQ5D).

Шкалы MoCA и MMSE являются одними из самых часто используемых в мире для скрининговой оценки когнитивных функций [18]. MoCA содержит в себе 10 пунктов, MMSE — 9. Максимально возможный балл для обеих шкал — 30, при этом нормой для MoCA считается результат более 26 баллов, для MMSE — более 28. Наряду с вышеупомянутыми шкалами врачи и учёные часто применяют FAB, благодаря её чувствительности к лобной дисфункции и простоте применения [19]. Данная шкала состоит из 6 пунктов, каждый из которых оценивается в 0–3 балла. Нормой считается результат более 16 баллов.

Шкала депрессии Бека (BDI) представляет собой само-опросник, состоящий из 21 вопроса, по каждому из которых можно набрать от 0 до 3 баллов (суммарный балл — до 63) [20]. Результат интерпретируется следующим образом: 0–9 — отсутствие депрессивных симптомов; 10–15 — лёгкая депрессия (субдепрессия); 16–19 — умеренная депрессия; 20–29 — выраженная депрессия (средней тяжести); 30–63 — тяжёлая депрессия [21].

Шкала HADS включает 2 раздела и позволяет определить наличие у пациента тревоги и депрессии. Каждый раздел состоит из 7 вопросов, оцениваемых в 0–3 балла. Результат 0–7 баллов свидетельствует об отсутствии тревоги/депрессии; 8–10 баллов — о наличии субклинически выраженной тревоги/депрессии; более 10 баллов — клинически значимой тревоги/депрессии [22].

Шкала апатии Starskein состоит из 14 вопросов, каждый из которых оценивается в 0–3 баллов. Апатия считается клинически значимой, если пациент набирает 14 и более баллов [23].

Шкала FIS представляет собой 40 утверждений, даёт возможность определить степень влияния усталости на КЖ пациента. Каждый пункт оценивается в 0–4 баллов (0 — никогда; 1 — редко; 2 — иногда; 3 — часто; 4 — всегда). Все утверждения делятся на 3 раздела: когнитивная подшкала, подшкала физического состояния, психосоциальная подшкала (для каждой подшкалы возможная сумма баллов — до 40). Отдельно оценивается суммарный балл: от 0 до 160. Пороговых значений для подшкал и шкалы в целом нет. Считается, что более высокий балл свидетельствует о большем влиянии усталости на КЖ [24].

Шкала FSS состоит из 9 утверждений, каждое из которых пациенту предлагается оценить в баллах от 1 до 7, где 1 — «полностью не согласен», а 7 — «полностью согласен». Набранные баллы суммируются, и выводится среднее значение. Данный опросник позволяет оценить степень выраженности усталости пациента на протяжении последней недели. Средний балл выше 4 свидетельствует о наличии усталости [25].

Тест FIRST включает 9 пунктов, в которых пациенту предлагается оценить вероятность появления трудностей при засыпании после определённых ситуаций. Оценка проводится по шкале от 1 до 4 баллов: 1 — едва ли; 2 — возможно; 3 — вполне вероятно; 4 — очень вероятно. Суммарный балл может варьировать от 9 до 36. Чем выше результат, тем более вероятно появление у пациента нарушений сна [26].

Шкала ESS позволяет пациентам оценить вероятность засыпания в 8 разных ситуациях в дневное время. Каждый пункт оценивается в 0–3 балла, суммарно можно набрать до 24 баллов. Избыточная дневная сонливость имеет место, если пациент набирает более 10 баллов [27].

PSQI является стандартизированным самоопросником, позволяющим оценить качество сна за последний месяц. Он состоит из 7 компонентов: продолжительность, нарушения, латентность, эффективность сна, использование снотворных препаратов, нарушения повседневной активности из-за сонливости, общее качество сна. Каждый компонент оценивается в 0–3 балла, где 0 — нарушений нет; 3 — максимально выраженные нарушения. Возможный суммарный балл — до 21. Пациенты, набравшие более 5 баллов, имеют нарушения сна [26].

ISI — самоопросник, состоящий из 7 вопросов, который позволяет оценить ночной и дневной компоненты инсомнии. Ответы оцениваются в 0–4 балла, где 0 — нет проблем; 4 — очень тяжёлая проблема. Суммарный балл может быть до 28 и интерпретируется следующим образом: 0–7 баллов — инсомнии нет; 8–14 — субклиническая инсомния; 15–21 — умеренная инсомния; 22–28 — тяжёлая инсомния [28].

EQ5D состоит из 6 вопросов: «Подвижность», «Самообслуживание», «Активность», «Боль/дискомфорт», «Тревога/депрессия», «Сравнение нынешнего состояния здоровья с уровнем здоровья год назад». Каждый пункт оценивается от 1 до 3 баллов. Чем выше балл, тем хуже оценка. Если пациент набирает 6 баллов, то считается, что у него нет нарушения КЖ; 7–12 баллов — имеют место умеренные нарушения; 13 баллов и более — выраженные нарушения [29].

С целью наиболее полного и точного сбора данных об остром периоде COVID-19 проводился анализ электронных историй болезней по системе QMS (у пациентов, проходивших лечение на базе лечебно-реабилитационного комплекса), а также выписных эпикризов (в случаях, когда пациенты проходили стационарное лечение COVID-19 в других стационарах). Для оценки неврологического статуса выполнялся неврологический осмотр.

Во время визита у пациентов забирали кровь с дальнейшим биобанкированием сыворотки и плазмы крови.

Статистический анализ проводили в программе «IBM SPSS Statistics v. 23.0». Использовали методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Спирмена, метод линейной регрессии, расчёт отношений шансов.

Все пациенты в зависимости от выявленных у них нарушений были разделены на группы. На момент исследования 26 (28,6%) человек не предъявляли жалоб и не имели объективных нарушений со стороны нервной системы. Они составили контрольную группу. У 33 (36,3%) человек были выявлены аффективные нарушения, у 19 (20,9%) — когнитивные нарушения на фоне COVID-19, причём часть пациентов имели и аффективные, и когнитивные нарушения одновременно (7 человек), у 19 (20,9%) человек имели место нарушения сна. Кроме того, в ходе исследования было определено, что у 7 (7,7%) человек развился дебют заболеваний периферической нервной системы после перенесённой COVID-19, у 3 (3,3%) — острые нарушения мозгового кровообращения на фоне COVID-19, у 3 (3,3%) — дебют демиелинизирующих заболеваний (среди них 2 случая рассеянного склероза, 1 — острого рассеянного энцефаломиелита), у 1 (1,1%) — дебют нервно-мышечного заболевания (миастении), у 2 (2,2%) — стойкая аносмия. Стоит отметить, что пациенты с дебютом неврологических заболеваний на фоне COVID-19 входили только в одну группу пациентов с соответствующей нозологией и не могли быть включены в другие группы пациентов.

В данной статье будет проведён анализ данных пациентов с аффективными нарушениями (n = 33).

Результаты

Характеристика пациентов и особенности течения острого периода COVID-19 представлены в табл. 1–3.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов контрольной и исследуемой групп, n (%)

Table 1. Characteristics of patients from the control and study groups, n (%)

Показатель Parameter	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)
Пол: | Sex:
мужчины | male	14	10
женщины | female	12	23
Средний возраст, лет | Mean age, years	60,5 ± 14,1	53,0 ± 14,3
Вакцинация: | Vaccination:
нет | no	15	27
до COVID-19 | before COVID-19	2	4
после COVID-19 | after COVID-19	9	2
Тяжесть заболевания: | Disease severity:
лёгкая | mild	5	3
средняя | moderate	17	20
тяжёлая | severe	4	9
Срок после выздоровления (медиана), мес Time after recovery (median), months	7	7
Терапия острого периода COVID-19: Acute COVID-19 treatment:
противовирусная терапия | antiviral agents	0 (0%)	2 (6%)
кислородотерапия | oxygen therapy	19 (73%)	23 (69,7%)
глюкокортикостероиды | glucocorticoids	18 (69,2%)	23 (69,7%)
ингибиторы янус-киназ | Janus kinase inhibitors	3 (11,5%)	11 (33,3%)
моноклональные антитела | monoclonal antibodies	2 (7,6%)	0 (0%)
ингибиторы ИЛ-6 | IL-6 inhibitors	3 (11,5%)	9 (27,3%)
Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии Intensive care unit treatment	1	4

 

Таблица 2. Особенности течения COVID-19: симптомы, беспокоившие пациентов в остром периоде COVID-19, n (%)

Table 2. Features of the COVID-19 course: symptoms during acute COVID-19, n (%)

Симптомы | Symptoms	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)
Повышение температуры | Fever	21 (80,8%)	32 (97%)
Общая слабость | Fatigue	23 (88,4%)	30 (90,9%)
Кашель | Cough	15 (57,7%)	23 (69,6%)
Одышка | Dyspnea	19 (73,1%)	21 (63,6%)
Снижение аппетита | Reduced appetite	13 (50%)	22 (66,6%)
Потливость | Sweating	17 (65,3%)	20 (60,6%)
Боль в грудной клетке | Chest pain	6 (23,1%)	11 (33,3%)
Ринит | Rhinitis	5 (19,2%)	7 (21,2%)

 

Таблица 3. Особенности течения COVID-19: неврологические и общесоматические симптомы, беспокоившие пациентов в остром периоде COVID-19 и на момент обследования, n (%)

Table 3. Features of the COVID-19 course: neurological and somatic symptoms during acute COVID-19 and at the time of examination, n (%)

Нарушения Disorders	Контрольная группа Control group (n = 26)		Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)
	во время COVID-19 during COVID-19	на момент обследования at the time of examination	во время COVID-19 during COVID-19	на момент обследования at the time of examination
Ухудшение памяти (субъективно) Memory impairment (subjective)	8 (30,8%)	7 (26,9%)	16 (48,5%)	15 (45,4%)
Нарушение сна Sleep disorder	13 (50%)	6 (23,1%)	24 (72,7%)	18 (54,5%)
Тревога и депрессия (субъективно) Anxiety and depression (subjective)	6 (23,1%)	3 (11,5%)	18 (54,5%)	18 (54,5%)
Головная боль Headache	10 (38,5%)	5 (19,2%)	15 (45,4%)	5 (15,1%)
Мышечная слабость Muscle weakness	9 (34,6%)	4 (15,4%)	14 (42,4%)	8 (24,2%)
Боль в спине и конечностях Back and limb pain	5 (19,2%)	1 (3,8%)	11 (33,3%)	11 (33,3%)
Боль в мышцах Muscle pain	4 (15,4%)	0 (0%)	11 (33,3%)	3 (9,1%)
Утрата обоняния Anosmia	13 (50%)	0 (0%)	22 (66,6%)	4 (12,1%)
Утрата вкуса Ageusia	11 (42,3%)	0 (0%)	19 (57,6%)	3 (9,1%)

 

Среди пациентов с аффективными нарушениями объективно депрессивные расстройства были выявлены у 12 (36,3%) пациентов, апатия — у 26 (78,7%). Тревожность отмечена у 22 (66,7%) человек, из них 13 (59,1%) пациентов имели субклиническую тревогу, а 9 (40,9%) — клинически выраженную. Усталость была объективно выявлена у 20 (60,6%) пациентов. Важно отметить, что признаки эмоционально-аффективных нарушений у пациентов исследуемой группы развились, несмотря на более частое применение упреждающей терапии: ингибиторы янус-киназ данной категории больных назначались чаще, чем пациентам контрольной группы, в 2,9 раза (33,3% и 11,5% случаев соответственно); ингибиторы ИЛ-6 — в 2,4 раза (27,3% и 11,5% случаев, соответственно). Противовирусные препараты, кислородотерапия, глюкокортикостероиды и моноклональные антитела пациентов обеих групп назначались практически с одинаковой частотой (в процентном соотношении; табл. 1). Были рассчитаны отношение шансов развития аффективных нарушений в зависимости от различных симптомов острого периода COVID-19. Так, наличие в остром периоде нарушений сна повышало риск развития аффективных нарушений в 2,7 раза; тревоги и депрессии (субъективно) — в 2,8 раза; гипо- или аносмии — в 2 раза; гипо- или агевзии — в 1,8 раза.

Важно, что ретроспективно пациенты исследуемой группы не отмечали у себя аффективных нарушений до COVID-19. Средние оценки по шкалам в исследуемой и контрольной группах представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Результаты оценки аффективных нарушений в исследуемых группах, баллы (M ± σ)

Table 4. Results of mood disorders assessment in the examined groups, scores (M ± σ)

Шкала оценки Screening tool	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)	p
BDI	3,885 ± 3,410	10,545 ± 7,268	< 0,001
Шкала апатии Starskein Starskein Apathy Scale	6,077 ± 4,335	15,909 ± 6,090	< 0,001
HADS (тревога) HADS (anxiety)	3,962 ± 2,584	8,788 ± 3,959	< 0,001
FIS	36,077 ± 21,779	61,848 ± 29,416	< 0,001
FSS	3,341 ± 1,688	4,278 ± 1,409	0,027

 

У 7 (21,2%) пациентов, помимо аффективных нарушений, имелось снижение когнитивных функций. В табл. 5 представлены средние оценки по когнитивным шкалам среди пациентов только с аффективными нарушениями, когнитивными и аффективными нарушениями, а также в контрольной группе. При сравнении результатов тестирования когнитивных функций в группе пациентов с аффективными нарушениями и контрольной группе достоверных различий не выявлено.

 

Таблица 5. Результаты оценки когнитивных функций в исследуемых группах пациентов, баллы (M ± σ)

Table 5. Cognitive assessment results in the examined patients, scores (M ± σ)

Шкала оценки Screening tool	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 26)	Пациенты с аффективными и когнитивными нарушениями Patients with mood and cognitive disorders (n = 7)
MMSE	29,1 ± 1,1	29,5 ± 1,0	27,1 ± 0,9
MoCA	27,6 ± 1,2	28,1 ± 1,3	25,6 ± 2,0
FAB	17,7 ± 0,6	17,6 ± 0,8	17,1 ± 1,2

 

Помимо этого, пациентам были предложены опросники для выявления нарушений сна. Среди пациентов с аффективными нарушениями в 48,5% случаев (16 человек из 33) имелись расстройства сна, среди них 87,5% (14 человек) — инсомния, 12,5% (2 человека) — парасомнии. При этом стоит уточнить, что 56,2% пациентов (9 человек из 16) при ретроспективной оценке отметили у себя наличие сомнологических нарушений до COVID-19. Полученные результаты представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Средние оценки по опросникам для оценки нарушений сна, баллы (M ± σ)

Table 6. Mean scores for sleep disorders assessment, scores (M ± σ)

Шкала оценки Screening tool	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)	р
FIRST	14,235 ± 3,133	18,167 ± 6,418	0,014
ESS	5,364 ± 3,831	4,962 ± 3,572	–
PSQI	9,118 ± 8,298	14,333 ± 7,883	–
ISI	2,647 ± 2,448	10,625 ± 6,439	< 0,001

 

При анализе данных была выявлена прямая корреляционная связь между оценками по шкалам BDI, FSS и FIS:

1) BDI и FIS (психосоциальный компонент) — высокая (rS = 0,724; p < 0,001);

2) BDI и FIS (когнитивный компонент) — умеренная (rS = 0,544; p = 0,001);

3) BDI и FIS (общий балл) — высокая (rS = 0,711; p < 0,001);

4) BDI и FSS — умеренная (rS = 0,453; p = 0,008).

Был проведён регрессионный анализ и составлены уравнения парной линейной регрессии для показателей шкал FIS и FSS:

1) Y (FIS общий) = 2,817 × x(BDI) + 32,145;

2) Y (FSS) = 0,091 × x(BDI) + 3,324.

Таким образом, при увеличении показателя оценки по шкале BDI на 1 следует ожидать увеличения показателя «FIS общий» на 2,817 (рис. 1); показателя «FSS» — на 0,091 (рис. 2), т.е. депрессивные расстройства и усталость взаимосвязаны. Пациенты с более высоким уровнем усталости имеют более выраженные признаки депрессии, и наоборот.

 

Рис. 1. Взаимосвязь степени влияния общей усталости на КЖ (показатель «FIS общий») и выраженности депрессии (по шкале BDI).

Fig. 1. Correlation of the impact of overall fatigue on quality of life (FIS overall score) and the depression severity (BDI).

 

Рис. 2. Взаимосвязь степени выраженности усталости (показатель «FSS») и выраженности депрессии (по шкале BDI).

Fig. 2. Correlation of the fatigue severity (FSS score) and the depression severity (BDI score).

 

Стоит отметить, что в группе пациентов, которых беспокоили тревога и депрессия в острый период заболевания COVID-19, на момент исследования оценка по шкале BDI была достоверно выше (13,3 ± 7,6 и 7,2 ± 5,3; p = 0,011).

Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между оценками по шкале апатии Starskein и суммарным баллом по шкале FIS, а также психосоциальным её компонентом (rS = 0,350, p = 0,046; rS = 0,394, p = 0,023). Был проведён регрессионный анализ и составлено уравнение парной линейной регрессии:

Y (FIS общий) = 2,356 × x(Starskein) + 24,224.

Таким образом, при увеличении оценки по шкале апатии Starskein на 1 ожидается увеличение суммарного показателя по шкале FIS на 2,365 (рис. 3), т.е. степень влияния усталости на повседневную активность пациентов нарастает при увеличении выраженности апатии, что позволяет сделать вывод о том, что апатия оказывает прямое негативное влияние на уровень усталости и КЖ.

 

Рис. 3. Взаимосвязь степени влияния общей усталости на КЖ и выраженности апатии.

Fig. 3. Correlation of the impact of overall fatigue on quality of life and the apathy severity.

 

Обнаружено, что тревожность и депрессивные расстройства напрямую взаимосвязаны, оказывают негативное влияние друг на друга, согласно результатам шкал HADS (тревога) и BDI (rS = 0,366; p = 0,036). Наличие у пациента тревожности повышает риск развития у него сомнологических расстройств: установлена заметная прямая корреляционная связь между оценкой по шкале HADS (тревога) и результатом теста Форда (rS = 0,683; p = 0,001). При этом связи между депрессивными расстройствами и апатией не выявлено.

После проведения регрессионного анализа были составлены уравнения парной линейной регрессии для показателей шкалы BDI и теста Форда:

1) Y (BDI BDI) = 0,686 × x(HADS (тревога)) + 4,521;

2) Y (тест Форда) = 1,143 × x(HADS (тревога)) + 8,831.

Таким образом, при увеличении оценки по шкале HADS (тревога) на 1 результат по шкале BDI увеличивается на 0,686 (рис. 4), а теста Форда — на 1,143 (рис. 5), т.е. наличие у пациента тревожности увеличивает степень выраженности у него депрессивных расстройств и сомнологических нарушений, причём сон страдает в большей степени.

 

Рис. 4. Взаимосвязь выраженности депрессии и тревоги.

Fig. 4. Correlation of the depression and anxiety severity.

 

Рис. 5. Зависимость вероятности появления трудностей при засыпании от тревоги.

Fig. 5. Relationship between the likelihood of sleep disturbances and anxiety.

 

При этом выраженность тревоги (согласно оценке по шкале HADS (тревога)) не имела взаимосвязи с влиянием усталости на КЖ (с суммарным баллом по шкале FIS).

В анализируемой группе пациентов выраженность депрессивных расстройств, тревоги и апатии не имела зависимости от пола, возраста, тяжести перенесённого COVID-19, наличия вакцинации, проводимого лечения, уровня когнитивных функций. И в группе пациентов с аффективными нарушениями и в контрольной группе отмечалось снижение уровня КЖ (согласно оценке по шкале EQ5D), однако при наличии аффективных нарушений оно было более выражено (табл. 7).

 

Таблица 7. Оценка КЖ пациентов в исследуемых группах, баллы (M ± σ)

Table 7. Quality of life assessment in the examined groups, scores (M ± σ)

Показатель EQ5D EQ5D score	Контрольная группа Control group (n = 26)	Пациенты с аффективными нарушениями Patients with mood disorders (n = 33)	р
Подвижность | Mobility	1,303 ± 0,467	1,154 ± 0,368	–
Самообслуживание | Self-care	1,091 ± 0,292	1,038 ± 0,196	–
Активность | Usual activities	1,455 ± 0,506	1,154 ± 0,368	0,01
Боль/дискомфорт | Pain/discomfort	1,697 ± 0,637	1,346 ± 0,485	0,02
Тревога/депрессия | Anxiety/depression	1,818 ± 0,584	1,115 ± 0,326	< 0,001
Сравнение здоровья | Health comparison	2,545 ± 0,564	2,5 ± 0,51	–
Сумма | Total score	9,879 ± 1,746	8,308 ± 1,32	< 0,001

 

Установлена умеренная прямая корреляционная связь между оценками по шкале EQ5D и шкалам FIS (rS = 0,440; p = 0,01), FSS (rS = 0,362; p = 0,039). Кроме того, отмечалась умеренная прямая корреляционная связь между показателями по шкалам EQ5D и BDI (rS = 0,369; p = 0,035). Таким образом, у пациентов с аффективными нарушениями усталость и признаки депрессии оказывают негативное влияние на КЖ.

Мы не обнаружили зависимости снижения уровня КЖ от пола, возраста, тяжести COVID-19, продолжительности периода после выздоровления, наличия вакцинации ни в одной из групп.

Обсуждение

В структуре ПКС достаточно часто встречаются аффективные нарушения. Так, в исследовании C. Huang и соавт. показано, что через 6 мес после выздоровления 23% пациентов (367 из 1617 человек) страдали от тревоги и депрессии [30]. В работе Y. Chen в первые 3 мес после выздоровления среди 898 пациентов депрессия была выявлена в 21% случаев, а тревога — в 16,4% [31]. Согласно нашим данным, 36,2% пациентов (33 из 91) столкнулись с аффективными нарушениями в постковидном периоде.

Выявлено, что усталость в постковидном периоде может затрагивать до 65% пациентов, при этом её уровень коррелирует с тревогой (оценка по шкале HADS) [10]. Среди исследуемых нами пациентов усталость была объективно выявлена в 60,6% случаев, что соответствует данным литературы, однако полученные взаимосвязи распределились несколько иначе: усталость, депрессия и апатия взаимно усугубляют друг друга. При этом статистически значимой связи между усталостью и тревогой нами не установлено.

В остром периоде COVID-19 апатия затрагивает до 92% пациентов [32]. В постковидном периоде также отмечается высокая распространённость данного нарушения. В исследовании M. Calabria и соавт. проводилась оценка апатии после COVID-19 в сравнении с ретроспективной субъективной оценкой пациентов. В исследовании приняли участие 136 человек, и если ретроспективно об апатии сообщили 23 (16,9%) пациента, то после перенесённой COVID-19 эта цифра возросла до 85 (62,5%) [33]. Исходя из полученных нами результатов, апатия выявлялась у 28,6% пациентов от общего числа (26 человек из 91) и была самым распространённым эмоционально-аффективным нарушением среди всех остальных. При этом в исследуемую группу включались пациенты, которые до COVID-19 не имели вышеописанных нарушений согласно субъективной ретроспективной оценке.

Основными механизмами возникновения эмоционально-аффективных нарушений на фоне COVID-19 считаются нейровоспаление и рост уровня цитокинов [16, 17]. Однако мы обнаружили, что у пациентов исследуемой группы данные расстройства развивались, несмотря на более широкое применение упреждающей терапии, в том числе ингибиторов ИЛ-6. Безусловно, есть вероятность, что на фоне консервативной терапии уровень цитокинов снизился, но не нормализовался, что, в свою очередь, привело к развитию симптомов депрессии, тревоги и апатии. Вместе с тем стоит иметь в виду, что такие препараты, как ингибиторы янус-киназ, ингибиторы ИЛ-6, моноклональные антитела, зачастую назначаются пациентам с довольно резкой отрицательной динамикой общего состояния, что само по себе не может не влиять на эмоциональный фон человека. Для объективизации полученных нами результатов планируется определение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови на момент первого визита и в динамике через 6 мес.

Предполагается, что с течением времени выраженность аффективных расстройств постепенно снижается. В исследовании X. Huang и соавт. проводилось изучение распространённости тревоги и депрессии среди 511 пациентов через 6 и 12 мес после перенесённой COVID-19. Отмечено, что частота встречаемости тревоги снизилась с 13,31% (через 6 мес) до 6,26% (через 12 мес), а депрессии — с 20,35% до 11,94% [34]. Выявленная нами частота тревоги через 7 мес после перенесённой COVID-19 несколько выше: 24,1% (22 из 91 пациентов), а частота депрессивных расстройств, наоборот, ниже — 13,1% (12 из 91 пациентов). Для оценки динамики аффективных нарушений планируется повторное приглашение пациентов через 6 мес после первого визита.

В исследовании P. Ortelli и соавт. показана прямая связь между апатией и депрессией [16], однако в нашей работе такой связи не выявлено.

Заключение

Итак, в группе обследованных нами пациентов 65 (71,4%) из 91 человек столкнулись с ПКС. В структуре ПКС у 33 (50,8%) пациентов встречались аффективные нарушения, наиболее часто — апатия (26 (78,7%) человек) и тревога (22 (66,7%) человека). Признаки депрессии наблюдали реже — у 12 (36,3%) человек.

Факторами риска развития аффективных нарушений как проявления ПКС являются нарушения сна, тревога и депрессия, гипо-/аносмия, гипо-/агевзия в остром периоде COVID-19. Уровень усталости взаимосвязан с выраженностью депрессивных расстройств и апатии. У пациентов исследуемой группы выраженность тревоги была напрямую связана с выраженностью признаков депрессии. У тревожных пациентов возрастал риск развития сомнологических нарушений, а выраженность депрессивных расстройств и усталости негативно влияет на КЖ пациентов. Отдельно стоит подчеркнуть, что до заболевания пациенты не отмечали у себя аффективных нарушений.

Таким образом, с учётом выявленной высокой распространённости аффективных расстройств в структуре ПКС и их влияния на КЖ пациентов необходимо раннее выявление данных нарушений и их лечение с привлечением, в случае необходимости, психиатра и сомнолога.

Этическое утверждение. Исследование проводилось при добровольном информированном согласии пациентов. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова (протокол № 0212-22 от 26.12.2022).

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (Соглашение № 075-15-2022-301 от 20.04.2022).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Михеева А.Г. — создание концепции и дизайна исследования, проведение исследования, курирование данных, анализ данных, написание текста; Топузова М.П. — создание концепции и дизайна исследования, руководство научно-исследовательской работой, написание и редактирование текста; Малько В.А. — проведение исследования, курирование данных; Жилина Е.С. — проведение исследования, курирование данных; А.А. Михайлова, Д.И. Лагутина — проведение исследования; Т.Л. Каронова — создание концепции и дизайна исследования, руководство научно-исследовательской работой; Алексеева Т.М. — создание концепции и дизайна исследования, руководство научно-исследовательской работой, редактирование текста.

Ethics approval. The study was conducted with the informed consent of the patients. The research protocol was approved by the Ethics Committee of Almazov National Medical Research Centre (protocol No. 0212-22, 26 December 2022).

Source of funding. The study was supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation (Agreement No. 075-15-2022-301 dated 20 April 2022).

Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Author contribution. Mikheeva A.G. — concept and design of the study, conduct of the study, data curation, data analysis, text writing; Topuzova M.P. — concept and design of the study, research management, text writing and editing; Malko V.A. — data curation, data analysis; Zhilina E.S. — data curation, data analysis; Mikhailova A.A., Lagutina D.I. — data curation; Karonova T.L. — concept and design of the study, research management; Alekseeva T.M. — concept and design of the study, research management, text editing.

Об авторах

Анна Геннадьевна Михеева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: amikheevag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1478-6580

аспирант каф. неврологии с клиникой Института медицинского образования, лаборант-исследователь НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины» 

Россия, Санкт-Петербург

Мария Петровна Топузова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Topuzova_MP@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-0175-3085

к.м.н., доцент каф. неврологии с клиникой Института медицинского образования, старший научный сотрудник НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины»

Россия, Санкт-Петербург

Валерия Алексеевна Малько

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Malko_VA@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0003-2230-3750

аспирант каф. неврологии с клиникой Института медицинского образования, м.н.с. НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины»

Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Сергеевна Жилина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Zhilina_ES@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-9020-3287

ординатор каф. неврологии с клиникой Института медицинского образования 

Россия, Санкт-Петербург

Арина Алексеевна Михайлова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Mikhailova_AA@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0001-6066-3525

лаборант-исследователь НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины», ординатор каф. эндокринологии ИМО 

Россия, Санкт-Петербург

Дарья Ивановна Лагутина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Lagutina_DI@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0001-6198-5278

лаборант-исследователь НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины», ординатор каф. эндокринологии ИМО 

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Леонидовна Каронова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Karonova_TL@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-1547-0123

д.м.н., зав. НИЛ новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома НЦМУ «Центр персонализированной медицины», г.н.с. НИЛ клинической эндокринологии Института эндокринологии, профессор каф. эндокринологии ИМО 

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Михайловна Алексеева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Email: Alekseeva_TM@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-4441-1165

д.м.н., зав. каф. неврологии с клиникой Института медицинского образования 

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы