Информативность миографии параспинальных мышц в диагностике радикулопатии L5

Полный текст

Введение

Поясничная радикулопатия (РП) — неврологический синдром, возникающий в результате компрессии одного или нескольких спинномозговых корешков L1–L5. Он может проявляться болью, чувствительными и двигательными нарушениями в соответствующих дерматоме и миотоме, снижением или утратой коленного рефлекса или рефлекса медиального подколенного сухожилия [1].

Распространённость дискогенной пояснично-крестцовой РП колеблется от 1,6% до 13,4%, она преобладает в возрасте 45–64 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин [2]. Большинство компрессионных пояснично-крестцовых РП приходится на уровни L4–L5, L5–S1, РП L5 встречается почти в половине случаев (48%) [3].

Инструментальные методы диагностики позволяют определить уровень и степень компрессии нервных корешков, оценить состояние скелетно-мышечных структур, составляющих стабилизирующую систему пояснично-крестцового отдела позвоночника, и на сегодняшний день представляют собой неотъемлемое звено формирования индивидуальной стратегии реабилитационного лечения и контроля эффективности терапевтических мероприятий [4]. Основным инструментальным методом диагностики компрессии спинномозгового корешка является магнитно-резонансная томография (МРТ) [5], на основании которой определяют показания к хирургическому лечению [6]. Существенный недостаток нейровизуализации — невозможность оценки функционального состояния нервно-мышечной системы и её реакции на повреждение.

Электромиография остаётся важным инструментальным методом диагностики РП, позволяющим оценить функциональное состояние компримированного спинномозгового корешка. Среди нейрофизиологических методов значительный интерес представляет игольчатая миография параспинальных мышц (ПМ), с помощью которой возможно зарегистрировать электрографические признаки денервации и реиннервации в глубоких мышцах спины [7]. Особенности сегментарной иннервации ПМ задними ветвями спинномозговых нервов позволяют точно локализовать уровень поражения с помощью игольчатой миографии [8], а анатомическая близость к месту компрессии корешка приводит к тому, что первые электрографические признаки денервационного процесса можно обнаружить именно в ПМ как в самых проксимальных по отношению к месту повреждения. Чувствительность миографии ПМ в диагностике РП исследовали неоднократно в сравнении с данными нейровизуализации, физикального осмотра и миографии мышц конечностей, однако во всех предыдущих публикациях в качестве биомаркера денервационного процесса соответствующего корешка оценивали спонтанную активность в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн в ПМ, но не проводили анализ амплитуды и длительности ПДЕ. Основным недостатком оценки исключительно спонтанной активности является её зависимость от сроков заболевания. По данным литературы, потенциалы фибрилляций в ПМ появляются через 3–7 дней после поражения корешка [9] и сохраняются в течение 6 нед после завершения острой стадии патологического процесса [10]. Поэтому не была определена информативность исследования у пациентов с хроническим течением РП, когда спонтанная активность может уже не регистрироваться.

Особенности дизайна исследований по определению чувствительности миографии ПМ в диагностике поясничной РП представлены в табл. 1 [11]. Пока не установлена информативность методики у пациентов, имеющих изолированный болевой синдром или синдром чувствительных нарушений.

 

Таблица 1. Особенности дизайнов исследований по определению чувствительности миографии ПМ в диагностике поясничной РП [11]

Table 1. Study designs to assess PM EMG sensitivity for diagnosing lumbar radiculopathy

Источник Source	Объём выборки Sample size	Золотой стандарт Gold standard	Чувствительность Sensitivity	Специфичность Specificity
Haig A.J. Clinical experience with paraspinal mapping. II: a simplified technique that eliminates three-fourths of needle insertions. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997;78:1185–1190. DOI: 10.1016/s0003-9993(97)90329-4	114 (35 контроль control)	Данные нейровизуализации Imaging data	66,7	92
Dillingham T.R., Dasher K.J. The lumbosacral electromyographic screen: revisiting a classic paper. Clin. Neurophysiol. 2000;111:2219–2222. DOI: 10.1016/s1388-2457(00)00461-2	206	Интраоперационная картина, данные нейровизуализации Intraoperative data, imaging data	89–92	Не определена Not determined
Haig A.J., Tong H.C., Yamakawa K.S. et al. The sensitivity and specificity of electrodiagnostic testing for the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis. Spine. 2005;30: 2667–2676. DOI: 10.1097/01.brs.0000188400.11490.5f	60	Анамнез, физикальный осмотр, МРТ Medical history, physical examination, MRI	29,2	100

 

Материалы и методы

Участие в исследовании и критерии включения/невключения

Проспективное исследование проведено на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике (протокол № 3-22 от 29.03.2022), все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Критерии включения в исследование:

• подписанное информированное согласие;
• клинические проявления поясничной РП;
• наличие грыжи межпозвонкового диска на уровне L4–L5 по данным МРТ;
• длительность заболевания от 2 нед до 1 года;
• проведение микрохирургической декомпрессии поясничного корешка после исследования.

Критерии невключения в исследование:

• выраженность болевого синдрома 8–10 баллов по ВАШ;
• длительность заболевания менее 14 дней;
• признаки компрессии спинномозгового корешка на контралатеральной стороне;
• наличие грыжи диска на уровне L3–L4 по данным МРТ;
• рецидив грыжи диска L4–L5;
• спинальная хирургия в анамнезе;
• варианты развития позвоночника — люмбализация S1, сакрализация L5;
• наличие нервно-мышечных заболеваний;
• отказ пациента от участия в исследовании на любом его этапе;
• отказ пациента от хирургического лечения.

Дизайн исследования включал определение локализации и выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ, двигательного дефицита по шкале Medical Research Council Weakness Scale и чувствительных нарушений.

Игольчатую миографию проводили на приборе «Скайбокс» («Нейрософт»). Протокол включал исследование проксимальной мышцы нижней конечности — напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae lata, TFL) на стороне поражения, ПМ на уровне поражённого сегмента и уровнем выше с двух сторон. Выбор проксимальной мышцы конечности обусловлен её большей чувствительностью при РП L5, достигающей, по данным литературы, 100% [12].

Методология проведения игольчатой миографии параспинальных мышц на поясничном уровне

Исследование проводили в положении пациента лёжа на животе. Пальпаторно определяли ости подвздошных костей, проводили условную линию, соединяющую их. Остистый отросток, пальпируемый на полученной линии, в большинстве случаев соответствует 4 поясничному позвонку. Игольчатый электрод вводили перпендикулярно волокнам многораздельной мышцы примерно на 2–3 см латеральнее остистого отростка позвонка, в медиальном направлении на 30–45º таким образом, чтобы его кончик достиг соединения между остистым и поперечным отростками тела позвонка, после чего электрод продвигали в обратном направлении. Активацию мышц проводили подъёмом вытянутой прямой ноги на стороне исследования (рис. 1). Затем исследовали мышцу, перемещая электрод в ростральном и каудальном направлениях для набора необходимого количества ПДЕ [13].

 

Рис. 1. Методология проведения игольчатой миографии ПМ на поясничном уровне.

А — определение анатомических ориентиров; В — положение игольчатого электрода; С — активация ПМ.

Fig. 1. Procedure for needle EMG of lumbar PMs.

A: determination of anatomic landmarks. B: positioning a needle electrode. C: PM activation.

 

За 2021–2022 г. критериям включения удовлетворяли 83 пациента, госпитализированных в отделение нейрохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» по поводу поясничной РП. По результатам предварительного осмотра 16 пациентам было невозможно выполнить полный протокол электромиографического обследования из-за выраженного болевого синдрома и плохой переносимости исследования; 4 пациента были выписаны в связи с выявленным положительным результатом анализа ПЦР на COVID-19 после проведения миографии до оперативного вмешательства; 5 пациентов имели клинические, радиологические и нейрофизиологические признаки поражения более чем 1 корешка.

В анализ были включены 58 пациентов (средний возраст 46,10 ± 11,12 года), из которых 32 (55,2%) — женщины. В соответствии с продолжительностью заболевания пациентов разделили на три группы в зависимости от длительности заболевания: до 3, 4–6 и 7–12 мес.

Выделены три подгруппы пациентов, различавшиеся по степени выраженности болевого синдрома по ВАШ: группа «ЛБ», «УБ» и «ВБ», у которых боль была соответственно лёгкой (1–3 балла; n = 8; 13,8%), умеренной (4–6 баллов; n = 24; 41,4%) и выраженной (7–8 баллов; n = 26; 44,8%).

В зависимости от наличия двигательных нарушений выделены подгруппы «MD+» (n = 30; 51,7%) и «MD–» (n = 28; 48,3%). В качестве нормативов параметров ПДЕ взяты величины средней длительности ПДЕ в ПМ на уровне L5 здоровых людей, представленных в публикации M. Toma- sella и соавт., где средняя длительность ПДЕ составляла 11,4 ± 1,9 мс [14].

Результаты хирургического лечения оценивали в раннем и позднем (через 6 мес) послеоперационном периодах путём анкетирования, содержащего вопросы, касающиеся сроков купирования болевого синдрома.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Jamovi» и «SPSS 26», применяли непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений и критерий Фридмана для множественных сопоставлений. Проведён корреляционный анализ для выявления связи между показателями миографии и влияющими на них факторами (длительность заболевания, наличие моторного дефицита, выраженность болевого синдрома). Для количественной оценки влияния длительности заболевания на показатели миографии ПМ был использован регрессионный анализ с использованием метода наименьших квадратов и рассчитаны коэффициенты эластичности. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Для расчёта чувствительности метода принимали увеличение средней длительности ПДЕ по сравнению с нормативными значениями в совокупности с изменением паттерна мышцы по нейрогенному типу, являющиеся электрографическим признаком компрессии соответствующего спинномозгового корешка и сравнивали с исходами хирургического лечения, где полное купирование корешкового болевого синдрома считали «золотым стандартом».

Результаты

У 36 (62%) пациентов длительность заболевания составила менее 3 мес, у 10 (17%) — 4–6 мес, у 12 (21%) — 7–12 мес.

Клиническая картина радикулопатии: боль, сенсорные и моторные проявления

У обследованных нами пациентов наблюдали сочетания клинических симптомов (рис. 2). Частота встречаемости двигательных нарушений составила 51,7% и в подавляющем большинстве случаев (90%) была представлена умеренным парезом мышцы-разгибателя большого пальца и лишь у 2 (10%) пациентов наблюдался грубый парез мышц-разгибателей стопы. Важно отметить, что слабость мышцы-разгибателя большого пальца выявлялась только при неврологическом осмотре и не являлась активной жалобой пациентов.

 

Рис. 2. Сочетание клинических симптомов.

1 — пациенты с изолированным болевым синдромом; 2 — пациенты с сочетанием болевого синдрома и чувствительных нарушений; 3 — пациенты с сочетанием болевого синдрома и двигательных нарушений; 4 — пациенты с сочетанием болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений.

Fig. 2. Combination of clinical manifestations.

1: patients with isolated pain syndrome. 2: patients with a combination of pain syndrome and sensory deficit. 3: patients with a combination of pain syndrome and motor disorders. 4: patients with a combination of pain syndrome, sensory and motor deficit.

 

Результаты миографии параспинальных мышц

При оценке спонтанной активности в ПМ, независимо от срока заболевания, ни у одного пациента не зарегистрированы потенциалы фибрилляций и положительные острые волны.

Средняя и максимальная длительность ПДЕ в ПМ на уровне и стороне поражения статистически значимо отличались от показателей ПДЕ на противоположной стороне сегментом выше (p < 0,001; рис. 3). Средняя длительность ПДЕ в ПМ на уровне L5 ипсилатерально (Ме = 12,2; Q1–Q3 — 11,7–13,5) и L4 контралатерально (Ме = 10,9; Q1–Q3 — 10,7–11,9) у пациентов с монорадикулопатией L5 статистически значимо (p < 0,001) различались.

 

Рис. 3. Средняя длительность ПДЕ (мс) в миотоме конечности (I), в ПМ на уровне L5 на стороне поражения (II), в ПМ на уровне L4 контралатерально (III).

р < 0,05 (непараметрический критерий Вилкоксона).

Fig. 3. The average MUP duration (ms) in a limb myotome (I), in the L5 PM on the affected side (II), in the contralateral L4 PM (III).

р < 0.05 (non-parametric Wilcoxon test).

 

Различия средней длительности ПДЕ в TFL (Ме = 11,7; Q1–Q3: 10,5–13,6) и ПМ на уровне L5 ипсилатерально (Ме = 12,2; Q1–Q3: 11,7–13,5) были статистически не значимыми (p = 0,117).

Средняя длительность ПДЕ в ПМ на здоровой стороне соответствовала нормативным значениям (табл. 2), рассчитанным M. Tomasella и соавт. [14]. При оценке средней и максимальной амплитуды ПДЕ статистически значимых различий между группами не выявлено.

 

Таблица 2. Значения длительности ПДЕ в ПМ на уровне L4 и L5 с 2 сторон у пациентов с монорадикулопатией L5 (p < 0,001)

Table 2. Duration of PM MUPs at bilateral L4 and L5 levels in patients with L5 monoradiculopathy (p < 0.001)

Исследуемая мышца Muscle of interest	ПДЕ, мс | MUP, msec
	Me	Q1–Q3
ПМ L5 ипсилатерально Ipsilateral L5 PM	12,2	11,7–13,5
ПМ L4, ипсилатерально Ipsilateral L4 PM	11,5	10,9–11,8
ПМ L5, контралатерально Contralateral L5 PM	11,0	10,4–12,1
ПМ L4, контралатерально Contralateral L4 PM	10,9	10,7–11,9

 

Увеличение средней длительности ПДЕ в ПМ на стороне компримированного корешка также сопровождалось увеличением амплитуды ПДЕ, полифазией и изменением интерференционного паттерна в целом в виде повышения амплитуды и его «разреженности», что позволяет говорить о наличии нейрогенной перестройки. Кроме того, не выявлено статистически значимых различий в параметрах ПДЕ в ПМ у пациентов с длительностью заболевания до 3 мес и в группе с длительностью заболевания более 6 мес (p = 0,277; табл. 3).

 

Таблица 3. Наличие нейрогенной перестройки ПДЕ в TFL и ПМ на уровне L5 ипсилатерально у пациентов с РП L5 с различной длительностью заболевания, %

Table 3. Neurogenic MUP rearrangement in the TFL and ipsilateral L5 PM in patients with L5 radiculopathy with various disease duration (%)

Длительность заболевания, мес Disease duration, months	TFL		ПМ L5 | L5 PM
	норма intact	нейрогенное поражение neurogenic lesion	норма intact	нейрогенное поражение neurogenic lesion
< 3	52,6	47,4	26,3	73,7
4–6	33,3	66,7	0,0	100
7–12	25,0	75,0	0,0	100

 

При сроке заболевания до 3 мес нейрогенный паттерн в ПМ на уровне и стороне поражения выявляли статистически значимо чаще (p = 0,031): нейрогенная перестройка ПДЕ в ПМ установлена у 73,7% пациентов, в то время как в TFL — только у 47,4%.

По результатам сравнения средней длительности ПДЕ с нормами у пациентов в подгруппе «MD–» выявлены статистически значимые различия средних показателей длительности ПДЕ в TFL (p = 0,001) и в ПМ на уровне и стороне поражения (p < 0,001). В связи с близостью показателя достоверности к пороговому значению (p = 0,005) необходимо отметить тенденцию к существенному различию средней длительности ПДЕ, в том числе в ПМ на стороне поражения, но сегментом выше.

В подгруппе «MD+» изменения затрагивали также ПМ на уровне поражённого сегмента, но на противоположной стороне (p = 0,003). Различия средней длительности ПДЕ в ПМ на противоположной стороне выше поражённого сегмента были статистически незначимыми в обоих случаях (p = 0,429 и p = 0,133).

Результаты хирургического лечения

Полное купирование болевого синдрома после декомпрессии корешка отметили 50 (86,2%) пациентов, у 8 (13,8%) пациентов болевой синдром сохранялся, при этом достоверных различий между подгруппами «MD+» и «MD–» не выявлено (p < 0,085).

Среди пациентов, отметивших купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде, у 40 имелись изменения параметров ПДЕ в ПМ на стороне поражения, у 10 пациентов параметры ПДЕ находились в пределах референсных значений. Таким образом, чувствительность исследования ПМ для диагностики РП L5 составила 82,6% (48/58, 95% ДИ 70,6–91,4%).

Обсуждение

Первое упоминание в литературе об использовании электромиографии в диагностике РП относится к 1950 г. P.A. Shea и соавт. описали 75 пациентов с клинической картиной компрессионной РП, из которых на долю пояснично-крестцовых приходилось 60 случаев [15]. Исследование проводили при помощи монополярного игольчатого электрода, а референтом служил поверхностный электрод, который фиксировали на коже вблизи исследуемой мышцы. В скелетных мышцах, иннервируемых повреждённым корешком, зарегистрированы потенциалы фибрилляций, указывающие на денервационный процесс. В последующем данные электромиографии сопоставляли с интраоперационной картиной. В 68 случаях методика позволила точно локализовать и подтвердить наличие радикулярного поражения.

Первое упоминание об исследовании ПМ в диагностике РП относится к 1966 г., когда J.G. Gough и соавт., основываясь на особенностях иннервации глубоких мышц спины, посчитали возможным их использование для определения уровня повреждения моторного корешка [16]. E.W. Johnson и соавт. утверждали, что в 30% случаев поясничных РП признаки денервационного процесса выявляются только в паравертебральной мускулатуре [17].

Методология проведения миографии ПМ изменялась со временем. В 1961 г. B. Knutsson сообщал о необходимости неоднократного введения игольчатого электрода в мышцу до тех пор, пока не будут зарегистрированы потенциалы денервации. Если патологических изменений в 36 различных точках (положениях игольчатого электрода) зафиксировано не было, то можно судить об отсутствии денервационных изменений. Для каждой мышцы использовали 3 разных электрода, и каждый электрод вводили в 4 разных места и на 3 различные глубины. Объём исследования при подозрении на компрессию спинномозгового корешка также включал тестирование следующих мышц конечностей: gluteus max. et med., tensor fascia lata, biceps femoris, quadriceps femoris, peroneus longus, extensor dig. long., extensor hallucis long., tibialis ant., soleus, медиальную и латеральную головки m. gastrocnemius, extensor dig. brev. Электромиографическая локализация повреждения нервного корешка была основана на обнаружении потенциалов денервации в тех мышцах, которые иннервируются компримированным корешком спинномозгового нерва (миотом) [18].

В 1991 г. A.J. Haig и соавт. в кадаверном исследовании продемонстрировали методику введения биполярных игольчатых электродов в определённые мышцы в параспинальной группе и оценили точность этой техники. Описание моносегментарной иннервации m. multifidus предполагает, что специфическая сегментарная денервация может быть определена при точном размещении иглы конкретно в этой мышце. Многими исследователями также было подтверждено, что предполагаемое место введения электрода находится на расстоянии 2,5 см от остистого отростка, биполярный игольчатый электрод следует располагать под углом 45º на глубину 3 см [8, 19, 20].

Два года спустя A.J. Haig и соавт. модифицировали предложенную методику [21]. Авторами было предложено использование балльной системы при оценке изменений в ПМ на различных уровнях поясничного отдела позвоночника. Данная методика получила название «параспинальное картирование». В 1997 г. A.J. Haig и соавт. предложили очередной модифицированный протокол исследования ПМ, требующий меньшее время на исследование. Он оказался менее болезненным, лучше переносился пациентами, а также был высокоинформативным в диагностике РП [22]. Основу методики также составлял поиск спонтанной активности. Недостатком метода оставалась необходимость большого числа вколов. Не установлена была информативность исследования у пациентов с хроническим течением РП, когда спонтанная активность с учётом временного фактора может уже не регистрироваться.

Кроме того, в более поздних публикациях имеются сведения о том, что до 15% здоровых людей могут иметь спонтанную активность в поясничных ПМ [23].

Вопреки изученным публикациям и согласно практике Е.Г. Селиверстовой, выполнившей более 300 миографий ПМ, спонтанная активность у пациентов с клинической картиной РП встречается крайне редко и обычно представлена единичными потенциалами фасцикуляций у больных с хроническим радикулярным синдромом. Потенциалы фибрилляций и положительные острые волны мы наблюдали у пациентов после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника, в редких случаях у амбулаторных пациентов при сроке заболевания до 1 мес.. Учитывая, что предыдущие работы были опубликованы более 30 лет назад, необходимо повторное многоцентровое исследование частоты регистрации спонтанной активности и её форм с помощью современной аппаратуры и электродов.

Мы впервые продемонстрировали высокую чувствительность игольчатой миографии ПМ с учётом изменений параметров ПДЕ в диагностике корешкового повреждения, которая составила 82,6% (48/58, 95% ДИ 70,6–91,4%), что в целом соответствует данным литературы [11] и определяет клиническую значимость применения метода. РП L5 наиболее распространена в популяции и является удобной моделью для оценки её информативности, а результаты, вероятно, можно распространить на все вышележащие уровни.

В ходе нашего исследования удалось установить, что наиболее чувствительным параметром является средняя длительность ПДЕ, в то время как статистически значимых изменений амплитуды не выявлено.

Нейрогенная перестройка ПДЕ в мышцах наблюдается у пациентов как с двигательным дефицитом, так и без такового. Данный факт может объясняться анатомической близостью моторного и сенсорного корешков и одновременной компрессией указанных структур в условиях патологического сужения анатомических пространств вследствие дегенеративной болезни позвоночника.

Отсутствие статистически значимых различий в параметрах ПДЕ в ПМ у пациентов с длительностью заболевания до 3 мес и в группе с длительностью более 6 мес может быть обусловлена хроническим течением дегенеративной болезни позвоночника, медленно прогрессирующей компрессией спинномозгового корешка, его ишемией с последующим развитием денервационных изменений в соответствующем миотоме.

У пациентов с продолжительностью заболевания до 3 мес наибольшую информативность в диагностике РП показало исследование ПМ на уровне и стороне компримированного спинномозгового корешка. Для определения специфичности миографии ПМ в диагностике поясничной РП необходимо проведение дополнительного исследования, включающего анализ ПДЕ у здоровых добровольцев.

Выводы

В ходе проведённого исследования определена чувствительность игольчатой миографии ПМ с учётом изменений параметров ПДЕ в диагностике корешкового повреждения, подтверждена информативность исследования у пациентов при сроке заболевания до 3 мес, а также у пациентов с изолированными болевым синдромом или синдромом чувствительных нарушений.

Об авторах

Екатерина Геннадьевна Селиверстова

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: e.seliverstova.md@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9652-1457
SPIN-код: 2305-7580

врач функциональной диагностики, невролог, м.н.с. отд. неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Россия, Москва

Михаил Владимирович Синкин

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

Email: mvsinkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5026-0060

д.м.н., в.н.с. отд. неотложной нейрохирургии, рук. группы клинической нейрофизиологии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия; зав. лаб. инвазивных нейроинтерфейсов НИИ Технобиомед ФГБУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Россия, Москва; Москва

Антон Юрьевич Кордонский

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: akord.neuro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5344-3970

к.м.н., нейрохирург, с.н.с. отд. неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Россия, Москва

Андрей Анатольевич Гринь

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Email: psolovyeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3515-8329

д.м.н., член-корреспондент РАН, зав. научным отд. неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия; профессор каф. фундаментальной нейрохирургии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы