Three-year survival rate and changes in the level of consciousness in outpatients after severe brain injuries

Iuliia Y. Nekrasova; Некрасова Юлия Юрьевна; Andrey V. Grechko; Гречко Андрей Вячеславович; Mikhail Kanarskii; Канарский Михаил Михайлович; Ilya V. Borisov; Борисов Илья Владимирович; Pranil Pradhan; Прадхан Пранил; Aleksey V. Mukhin; Мухин Алексей Владиславович; Dmitry S. Yankevich; Янкевич Дмитрий Станиславович; Marina V. Petrova; Петрова Марина Владимировна

doi:10.54101/ACEN.2023.3.4

Трёхгодичная выживаемость и динамика уровня сознания у пациентов с последствиями тяжёлых повреждений головного мозга на амбулаторном этапе

Авторы: Некрасова Ю.Ю.¹, Гречко А.В.¹, Канарский М.М.¹, Борисов И.В.¹, Прадхан П.¹, Мухин А.В.¹, Янкевич Д.С.¹, Петрова М.В.¹^,2
Учреждения:
1. ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»
2. ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы»
Выпуск: Том 17, № 3 (2023)
Страницы: 31-40
Раздел: Оригинальные статьи
Дата подачи: 23.01.2023
Дата принятия к публикации: 18.05.2023
Дата публикации: 29.09.2023
URL: https://annaly-nevrologii.com/journal/pathID/article/view/931
DOI: https://doi.org/10.54101/ACEN.2023.3.4
ID: 931

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Статистические данные о пациентах с хроническими нарушениями сознания (ХНС) во всём мире представлены недостаточно полно. В России данные такого рода отсутствуют.

Целью работы было проведение первого в России исследования выживаемости и динамики уровня сознания у пациентов с ХНС на амбулаторном этапе после выписки из стационара, а также поиск предикторов выживаемости и повышения уровня сознания.

Материалы и методы. Все участники исследования (n = 142) проходили лечение и реабилитацию в ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» с января 2016 г. по январь 2020 г. Изменения в жизненном статусе и уровне сознания фиксировались в контрольных точках, соответствующих 3, 6, 12, 24 и 36 мес от события, повлёкшего ХНС, на стационарном и амбулаторном этапах. Для проведения анализа выживаемости был использован метод Каплана–Мейера. Для определения корреляции между предикторами выживаемости и положительной динамикой уровня сознания на исходном уровне и через 36 мес после травмы использовали модель логистической регрессии.

Результаты. Смертность в исследуемой группе через 3 года после события, повлёкшего ХНС, составила 86,6%. Независимо от выживаемости, в течение 3 лет после повреждения головного мозга у 22,5% пациентов значимо (с восстановлением коммуникативных навыков) повысился уровень сознания. Регрессионный анализ показал значимую окончательную модель для 142 пациентов, в которой более молодой возраст и более высокий общий балл по шкале CRS-R были достоверно связаны с выживаемостью. Применение модели логистической регрессии к выжившим пациентам для поиска предикторов положительной динамики уровня сознания не дало значимых результатов.

Выводы. Продемонстрированная в исследовании высокая смертность среди пациентов, повысивших уровень сознания при выписке из стационара, может свидетельствовать о нефункциональности амбулаторного этапа реабилитации на текущий момент и необходимости мер по его совершенствованию. Авторы надеются, что полученные данные лягут в основу их разработки.

Ключевые слова

хронические нарушения сознания, выживаемость, эволюция уровня сознания, амбулаторный этап реабилитации

Полный текст

Введение

Эпидемиологический переход, наблюдаемый в последние годы в западных странах, приводит к увеличению числа пациентов, переживших тяжёлое приобретённое повреждение головного мозга (ГМ), вызванное черепно-мозговой травмой, сосудистыми катастрофами, глобальной ишемией и другими причинами. В первые дни после события тяжёлое повреждение ГМ обычно вызывает коматозное состояние, являющееся, по сути, транзиторным острым нарушением сознания и разрешающимся в 12–14% случаев [1] хроническим нарушением сознания (ХНС). ХНС характеризуются наличием бодрствования на фоне полного или почти полного отсутствия содержания сознания (осознания себя и окружающей действительности). Содержание сознания обычно проявляет себя в интенциональном поведении, отсутствие которого в настоящее время чаще всего интерпретируется как признак отсутствия восприятия себя и окружающего.

К ХНС относятся такие состояния, как вегетативное состояние (ВС) [2] или, в современной терминологии, синдром безответного (ареактивного) бодрствования [3] и состояние минимального сознания (СМС) [4]. Наряду с отсутствием преднамеренного поведения у больных в ВС отсутствуют признаки целенаправленного реагирования на внешние раздражители, понимания речи и поддержания внимания при нерегулярном чередовании состояний сна и бодрствования [5]. Они не контролируют функции тазовых органов и имеют частично или полностью сохранные стволовые и спинномозговые рефлексы. СМС — клиническое состояние, сопровождающееся выраженными нарушениями сознания, при котором, тем не менее, имеются отчётливые, хотя и минимальные и часто неустойчивые, признаки интенционального поведения [6]. Пациенты в СМС могут фиксировать взгляд на значимом объекте и демонстрировать эмоциональные реакции, такие как улыбка или плач, в ответ на стимулы в случае СМС– либо следовать инструкциям и давать простой ответ на вопрос (например, да/нет) с помощью жестов в случае СМС⁺.

Распространённость ХНС в мире составляет около 0,5– 5,0 случаев на 100 000 населения [7], количество новых случаев составляет 2,5 на 100 000 населения в год [8]. В Германии, по данным исследования W.S. van Erp и соавт. [9], 1500–5000 человек постоянно живут в ВС, распространённость ВС на 100 000 населения в Австралии составляет 3,36 случая, в Нидерландах — 0,2 [10], в Японии — 1,9 [11], в США — 4–10 [1]. Расхождения между вышеприведёнными цифрами может быть связано с различными критериями включения в исследования, низким методологическим качеством некоторых исследований, а также с вопросами окончания жизни таких пациентов в странах, где соответствующее законодательство имеет место [12, 13].

Продолжительность жизни таких пациентов после повреждения ГМ оценивается в среднем в 2–5 лет [14, 15], хотя наблюдались случаи с гораздо большей продолжительностью этого состояния — вплоть до десятков лет [16, 17]. После стабилизации соматического состояния и разрешения инфекционных осложнений такие пациенты в силу дороговизны нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) оказываются дома, где качество ухода ограничено компетенциями родственников, зачастую не обладающих специальными навыками по ведению длительно иммобилизированных пациентов с низким уровнем сознания. Специализированных центров для пациентов, обладающих низким когнитивным потенциалом с минимальной возможностью реинтеграции в социум, в России недостаточно. Это, в свою очередь, приводит к соматическим осложнениям и возвращению пациента в ОРИТ. Образуется замкнутый круг, в котором и сам пациент, и его родственники, и система здравоохранения несут обоюдные и значительные потери.

В этих условиях затраты на пациента с ХНС вне острого этапа, хотя с трудом подлежат подсчёту в силу объективных причин, оцениваются достаточно высоко. Так, один день пребывания пациента в больнице длительного пребывания оценивается в 262 евро [18]. С другой стороны, домашний уход за ребёнком в ВС в США в последнее десятилетие ХХ в. стоил 129 000 ± 51 000 долл. в 1-й год после события, повлёкшего ХНС. Затраты на 2-й год снизились в среднем на 32 000 долл. США на 1 пациента [19]. С поправкой на инфляцию можно подсчитать, что сегодня эта сумма составила бы примерно 237 тыс. долл. V. Covelli и соавт. сообщают о расходах в размере 1000 евро в месяц на 1 пациента [20]. В России данные такого рода, включая статистические, полностью отсутствуют. Для этой группы пациентов не существует отдельного регистра, что значительно затрудняет их статистический учёт.

Наше когортное лонгитюдинальное исследование является первым в России, выполненным на относительно большой группе пациентов с ХНС, в котором были собраны данные о выживаемости и динамике уровня сознания пациентов, поступивших на лечение и реабилитацию в ФГБНУ ФНКЦ РР и выписанных после прохождения курса лечения и реабилитации.

Материалы и методы

Участники исследования

В нашем исследовании приняли участие 142 пациента (81 мужчина и 61 женщина; медианный возраст — 45 [32; 60] лет) с ХНС, поступившие в ФГБНУ ФНКЦ РР с января 2016 г. по январь 2020 г. Основной компетенцией ФГБНУ ФНКЦ РР является ранняя реабилитация в отделениях реанимации пациентов вне острого этапа болезни. Таким образом, к концу периода сбора данных у всех пациентов период после события, повлёкшего ХНС, составил более 3 лет.

Критериями включения в исследование были ХНС вследствие тяжёлых повреждений головного мозга. Этиологии ХНС, рассмотренные в данном исследовании: черепно-мозговая травма (ЧМТ), аноксическое повреждение головного мозга, сосудистые катастрофы, а также в меньшей пропорции инфекционные заболевания центральной нервной системы, последствия оперативных вмешательств.

Во время лечения и реабилитации в ФГБНУ ФНКЦ РР пациенты получали медикаментозную терапию. В число принимаемых препаратов входили β-адреноблокаторы, миорелаксанты, антиконвульсанты, бензодиазепины и Z-препараты для повышения консолидации сна. Для уменьшения спастичности, помимо центральных миорелаксантов, применяли препараты дофаминергической группы, такие как агонисты дофаминовых рецепторов и предшественники дофамина. Немедикаментозная терапия включала мультимодальную сенсорную стимуляцию наиболее сохранных афферентных анализаторов, транскраниальную магнитную стимуляцию и стимуляцию постоянными токами. Верификацию наиболее интактных анализаторов проводили нейрофизиологическими методами, в том числе с помощью вызванных потенциалов головного мозга. С пациентами проводили занятия логопед и нейропсихолог. С целью профилактики соматических осложнений и синдрома последствий интенсивной терапии больным назначали симптоматическую терапию, мобилизационные мероприятия (вертикализацию), массаж и другие физиотерапевтические процедуры в доступном им объёме.

К критериям невключения относили: отсутствие угнетения сознания до комы вследствие повреждения центральной нервной системы в острейшем периоде, возраст старше 80 лет, левополушарные ишемические инсульты в связи с проблемой дифференциальной диагностики тотальной афазии, агнозии и апраксии от СМС–.

Оценка уровня сознания и сбор данных

Два независимых невролога перед включением в исследование установили участникам диагноз ХНС, подтвердив его по стандартизированным клиническим критериям для ВС, СМС⁺ и СМС^– с использованием русскоязычной версии шкалы CRS-R при включении в исследование. В случаях разногласия между неврологами в отношении диагноза для установления степени ХНС использовали инструментальные методы диагностики: электроэнцефалограмму, полисомнографию, когнитивные вызванные потенциалы. С целью исключения из когорты пациентов с синдромом запертого человека мы провели компьютерное или магнитно-резонансное томографическое исследование и исключили пациентов с характерным для данного синдрома структурным повреждением ствола головного мозга.

Далее во время пребывания в стационаре еженедельно проводили контроль уровня сознания по шкале CRS-R. При каждой оценке медицинский персонал, участвующий в лечении пациентов, тщательно опрашивался для учёта возможных флуктуаций уровня сознания. У всех пациентов во время оценки уровня сознания контролировали наличие электролитных, метаболических, инфекционных и других нарушений, которые могли повлиять на уровень сознания.

Изменения жизненного статуса и состояния сознания участников исследования регистрировали в 5 контрольных точках: через 3, 6, 12, 24 и 36 мес после события, приведшего к ХНС. Выбор контрольных точек обоснован более пристальным вниманием к 1-му году восстановления после повреждения головного мозга. После выписки из стационара оценку уровня сознания проводили посредством телекоммуникаций с родственниками (опекунами) и самими больными, если последнее было возможно. Кроме того, неврологи проводили видеоконференции для оценки состояния пациента в 70% описанных случаев. В остальных 30% случаев жизненный статус и уровень сознания оценивали со слов родственников. В случае летального исхода собиралась информация о дате смерти пациента.

Учитывая возможные ограничения дистанционной диагностики, мы решили разделить пациентов с ХНС в зависимости от возможности коммуникации (коммуницирующие/некоммуницирующие пациенты), что отражает степень повреждения центральной нервной системы. К группе некоммуницирующих пациентов нами были отнесены пациенты в ВС и СМС^–, к группе коммуницирующих — пациенты в СМС⁺ и сознании. В случаях, когда родственники сомневались в наличии или отсутствии коммуникации или фиксировали признаки коммуникации однократно, пациенты относились нами к некоммуницирующей группе. Это связано с тенденцией родственников «преувеличивать» уровень коммуникативности их близкого, и принятый нами подход, как мы полагаем, позволяет снизить погрешность при дистанционном определении уровня сознания.

Систематизация полученных данных

Собранные сведения были сведены в базу данных пациентов с ХНС, проходивших лечение и реабилитацию в ФГБНУ ФНКЦ РР. ER-модель (entity–relationship модель или модель «сущность–связь») данных, заносящихся в базу, представлен на рис. 1.

Рис. 1. ER-модель базы данных пациентов с ХНС.

Fig. 1. ER data model for patients with CDC.

База данных включает в себя 5 связанных таблиц. Пациент, поступающий на лечение и реабилитацию в ФГБНУ ФНКЦ РР, вносится в базу данных со следующими атрибутами: ФИО, № истории болезни, возраст, пол, диагноз, этиология заболевания, дата события, повлёкшего повреждение ГМ, дата поступления в ФГБНУ ФНКЦ РР, уровень сознания при поступлении, оценки по шкалам (CRS-R, Шкала комы Глазго и др.). После выписки пациента отслеживается его новое местонахождение (другой стационар, учреждение паллиативной помощи, дом), в базу данных заносятся дата выбытия из ФГБНУ ФНКЦ РР, уровень сознания, шкальные оценки при выписке. Если пациент после выписки находится дома, в базу данных заносятся сведения о домашней реабилитационной среде:

город (село, деревня);
кем осуществляется уход за пациентом (родственники, сиделка и пр.);
наличие медицинских стом и зондов;
каким питанием пользуется пациент (домашнее или специализированные смеси);
какие препараты принимает пациент на постоянной основе;
какие технические средства реабилитации имеются в наличии;
к каким специалистам обращается пациент (его родственники) для удовлетворения реабилитационных потребностей пациента;
приблизительная сумма месячных затрат на пациента.

Данные, внесённые в базу, пополняются регулярно в указанных выше точках от даты события, повлёкшего ХНС, в атомарной форме.

На основании полученных данных автоматически рассчитываются следующие показатели:

число дней от события до госпитализации в ФГБНУ ФНКЦ РР;
число дней госпитализации;
дата смерти;
число дней дожития от повреждения ГМ до смерти;
бинарный показатель «смерть в отделении»;
статус (жив/умер) через 3, 6, 12, 24, 36 мес от даты события;
бинарный показатель «улучшение по сознанию» через 3, 6, 12, 24, 36 мес от даты события;
бинарный показатель «значимые улучшение по сознанию» через 3, 6, 12, 24, 36 мес даты события;
бинарный показатель «ухудшение по сознанию» через 3, 6, 12, 24, 36 мес с даты события;
бинарный показатель «коммуникация при поступлении»;
бинарный показатель «коммуникация» через 3, 6, 12, 24, 36 мес от даты события.

База данных имеет в наличии дополнительные поля для комментариев, ссылок на результаты дополнительных исследований, анализов.

Для управления базой данных была разработана система управления базой данных в реляционной системе «Microsoft Office Access».

Статистические методы

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись с использованием программы «Statistica v. 10» (разработчик — «StatSoft Inc.»). Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Для проверки характера распределения интервальных переменных использовали непараметрический тест Колмогорова–Смирнова, для определения наличия взаимосвязей между качественными переменными — тест χ² Пирсона. Для установления силы связей рассчитывали коэффициент V Крамера. Достоверными считали различия при p < 0,05. Для проведения анализа выживаемости был использован метод Каплана–Мейера. Для определения взаимосвязей переменных, собранных при включении в исследование, с двумя показателями исхода (жив/умер или коммуницирует/не коммуницирует) мы провели многопараметрический логистический регрессионный анализ. Выбор модели обусловлен отсутствием информации о статусе пациентов в периоды между контрольными точками исследования [21–23].

Юридическое вопросы

Информированное согласие с разъяснением деталей исследования получено во всех случаях от родственников или законных представителей пациентов. В случае отсутствия последних документ о согласии заверен подписями 3 присутствующих сотрудников ФГБНУ ФНКЦ РР. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ ФНКЦ РР (протокол № 5/20/4 от 23.12.2020).

Исследование выполнено согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, утверждённой на 18-й генеральной Ассамблее ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964), с изменениями 59-й Генеральной Ассамблее ВМА (Сеул, октябрь 2008); Конституции Российской Федерации, ст. 21; Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказам Минздрава России.

Результаты

Демографические и клинические данные

Клинические данные пациентов, принявших участие в исследовании, сведены в табл. 1. В группе из 142 человек по этиологии преобладала ЧМТ (35,9%). Большее количество лиц мужского пола среди пациентов с последствиями ЧМТ объясняется в целом более активным участием этой гендерной группы в травмоопасных видах деятельности. Второе место по частоте причин, приводящих к ХНС в рассматриваемой выборке, занимают аноксическое поражение и последствия сосудистых катастроф (29,6%), другие причины — 4,9% от общего числа пациентов. По уровню сознания 62,7% составили пациенты в ВС, 27,5% — в СМС^–, 9,8% — в СМС⁺.

Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов на момент начала исследования

Table 1. Baseline patients’ demographic and clinical data

Этиология Etiology	Всего (мужчины/женщины) Total (men/women)	ВС VS	СМС^– MCS^–	СМС⁺ MCS⁺	Медианное количество баллов по шкале CRS-R Median CRS-R score
Аноксическое поражение головного мозга Anoxic brain injury	42 (18/24)	31	11	0	6 [4; 7]
ЧМТ Traumatic brain injury	51 (37/14)	26	17	8	8 [6; 13]
Сосудистые катастрофы Cerebrovascular accidents	42 (22/20)	29	7	6	7 [5; 10]
Другое Other	7 (4/3)	3	4	0	7 [4; 9]
Всего по уровню сознания Total (according to the level of consciousness)	142	89	39	14	7 [5; 10]

Смертность

Для всех 142 участников был строго соблюдён протокол исследования. Единственной причиной неучастия во всех этапах протокола была смерть пациента. При невозможности установления контакта с пациентом на последующей контрольной точке пациент выбывал из исследования начиная с этапа включения в исследование. Таким образом, для всех 142 пациентов в каждой контрольной точке известен его статус (жив/умер) и уровень сознания у живых по редуцированной нами системе (коммуницирует/не коммуницирует). Потоковая диаграмма исследования с учётом летальных исходов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Протокол исследования.

Fig. 2. Study protocol.

В течение 1-го года после события смертность составила 61,9% (88 человек) от общего числа участников исследования (табл. 2). Из них за первые 3 мес умерло 17 человек (11,9% от общего числа участников исследования). К моменту прохождения второй контрольной точки (через 6 мес после события, повлёкшего ХНС) умер 41 больной (28,9% от общего числа участников исследования).

Таблица 2. Смертность пациентов, включённых в исследование, в зависимости от уровня сознания на протяжении 3 лет от события, повлёкшего ХНС

Table 2. Mortality rate in patients enrolled in the study, according to their level of consciousness within 3 years after the brain injury

Уровень сознания Level of consciousness	Срок после события, повлёкшего ХНС, мес Time after the brain injury
Уровень сознания Level of consciousness	3	6	12	24	36
Всего \| Total	17	41	88	111	123
ВС \| VS	13	29	61	76	82
СМС^– \| MCS^–	2	7	21	26	31
СМС⁺ \| MCS⁺	2	5	6	9	10

В течение 2 лет после события умерло 111 пациентов, т.е. общая смертность в контрольной точке, соответствующей 24 мес после травмы, составила 78,2% от общего числа участников исследования.

Смертность в исследуемой группе через 3 года после события, повлёкшего ХНС, составила 123 (86,6%) человека из 142 участников исследования. После прохождения последней контрольной точки выжили 19 человек.

В группе некоммуницирующих больных, первоначально насчитывавшей 128 человек, в последней контрольной точке (через 36 мес после повреждения головного мозга) умерло 113 (88,3%) человек, что составило 90,1% от общего числа участников исследования. Группа коммуницирующих пациентов включала 14 человек. В течение 3 лет умерло 10 (71,4%) пациентов, что составило 7% от общего числа участников исследования. Таким образом, определяется статистически значимая прямая средняя корреляция между 36-месячной выживаемостью и исходным уровнем сознания (χ² = 6,835; p = 0,033; М Крамера = 0,22).

Смертность пациентов в зависимости от этиологии ХНС представлена в табл. 3. Смертность среди пострадавших с ЧМТ в течение 36 мес после травмы составила 78,4% от числа пациентов с ЧМТ на момент начала исследования (см. табл. 1). Из группы пациентов с аноксическим поражением головного мозга к завершению исследования умерло 90,5%, среди пациентов с последствиями сосудистых поражений — 92,8%. Корреляция между травматической этиологией и исходом заболевания в контрольной точке 36 мес прямая, сильная (χ² = 70,835; p < 0,01; V Крамера = 0,706).

Таблица 3. Смертность пациентов, включённых в исследование, в зависимости от этиологии заболевания на протяжении 3 лет от события, повлёкшего ХНС

Table 3. Mortality rate in patients enrolled in the study, according to the disorder etiology within 3 years after the brain injury

Этиология Etiology	Срок после события, повлёкшего ХНС, мес Time after the brain injury
Этиология Etiology	3	6	12	24	36
Всего \| Total	17	41	88	111	123
ЧМТ Traumatic brain injury	1	5	27	37	40
Аноксия Anoxic brain injury	7	14	28	33	38
Сосудистые катастрофы Cerebrovascular accidents	7	20	31	37	39
Другое \| Other	2	2	2	4	6

Для оценки выживаемости в течение 36 мес после события, повлёкшего ХНС, использовалась оценка по методу Каплана–Мейера (рис. 3). Самый высокий процент смертности приходится на 1-й год после травмы.

Рис. 3. Оценка выживаемости по методу Каплана–Мейера.

Fig. 3. Kaplan–Meier estimate.

Динамика уровня сознания

В течение 1-го года после повреждения ГМ у 63 больных отмечалось повышение уровня сознания. При этом у 26 пациентов из 63 (18,3% от общего числа участников исследования) произошло существенное улучшение уровня сознания, т.е. переход из некоммуницирующей группы в коммуницирующую (табл. 4). В течение 2-го года после повреждения ГМ уровень сознания существенно улучшился только у 4 больных. На 3-м году значимо повысили уровень сознания ещё 2 пациента.

Таблица 4. Динамика уровня сознания пациентов, включённых в исследование, на протяжении 3 лет от события, повлёкшего ХНС

Table 4. Changes in the level of consciousness in patients enrolled in the study within 3 years after the CDC-inducing event

Уровень сознания Level of consciousness	Значимое повышение/снижение уровня сознания Significant improvement/worsening in the level of consciousness			Без изменения уровня сознания No change in the level of consciousness
Уровень сознания Level of consciousness	за 1-й год within the 1^st year	за 2-й год within the 2^ndyear	за 3-й год within the 3^rd year	за 1-й год within the 1^styear	за 2-й год within the 2^nd year	за 3-й год within the 3^rd year
Всего \| Total	26	4	2	44	27	17
По уровню сознания \| According to the level of consciousness
ВС \| VS	13	1	1	25	12	6
СМС^– \| MCS^–	12	3	1	12	10	7
СМС⁺ \| MCS⁺	1	0	0	7	5	4
По этиологии ХНС \| According to the etiology of chronic DOC
ЧМТ Traumatic brain injury	13	3	1	19	11	10
Аноксия Anoxic brain injury	7	0	0	11	9	4
Сосудистые катастрофы Cerebrovascular accidents	5	0	1	10	5	2
Другое Other	1	1	0	4	2	1

Таким образом, независимо от выживаемости, в течение 3 лет после повреждения ГМ у 32 (22,5%) больных значимо повысился уровень сознания.

Количество коммуницирующих пациентов через 3 года после повреждения ГМ было относительно выше при травматической этиологии ХНС. Тем не менее статистически значимая корреляция между этими факторами отсутствует (p = 0,067).

Факторы, влияющие на выживаемость и динамику уровня сознания на амбулаторном этапе

Для построения модели логистической регрессии использовались данные о выживаемости и динамике уровня сознания, полученные в контрольной точке «24 мес», в которой количество выживших пациентов составило 31 человек, в то время как в точке «36 мес» количество выживших пациентов статистически не репрезентативно (19 человек).

При построении модели были рассмотрены следующие параметры:

пол: 0 — мужской; 1 — женский;
этиология: 0 — черепно-мозговая травма; 1 — нетравматическое поражение ГМ (аноксия и прочие повреждения);
сознание: 0 — отсутствие коммуникации; 1 — наличие коммуникации;
исход: 0 — умерли; 1 — выжили.

Регрессионный анализ показал значимую окончательную модель для 142 пациентов (коэффициент правдоподобия: χ² = 46,591; p < 0,001). В этой модели более молодой возраст и более высокий общий балл CRS-R были достоверно связаны с выживаемостью, тогда как пол, этиология и уровень сознания при поступлении в ФГБНУ ФНКЦ РР (коммуникативная/не коммуникативная группа) — нет (табл. 5).

Таблица 5. Применение модели логистической регрессии к поиску предикторов выживаемости пациентов с ХНС

Table 5. Determining the predictors of the survival in patients with CDC via the logistic regression model

Фактор Factor	Эталон Reference	β	p	ОШ (95% ДИ) OR (95% CI)
Возраст Age		–0,05	< 0,001	0,94 (0,92–0,97)
Пол (мужчины) Sex (men)	Женщины Women	–0,17	0,61	0,84 (0,43–1,63)
Этиология (ЧМТ) Etiology (traumatic brain injury)	Нетравматическая Non-traumatic	–0,12	0,74	0,88 (0,42–1,84)
Статус (некоммуницирующий — ВС и СМС^–) Status (non-communicating — VS и MCS^–)	Коммуницирующий — СМС⁺ Communicating — MCS⁺	–0,65	0,47	0,52 (0,08–3,2)
CRS-R		0,25	< 0,001	1,29 (1,08–1,53)

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Note. OR — odds ratio; CI — confidence interval.

Применение модели логистической регрессии к выжившим в течение года (3 лет) пациентам для поиска предикторов положительной динамики уровня сознания не дало значимых результатов (χ² = 5,63; p = 0,22).

Обсуждение

Целью исследования являлись сбор и оценка демографических, анамнестических и клинических данных по отдалённым результатам (до 36 мес) у лиц с тяжёлыми приобретёнными повреждениями ГМ в вегетативном состоянии (ВС) или в состоянии минимального сознания (СМС).

По результатам исследования представляется, что рассматриваемая выборка является репрезентативной по демографическим данным. Так, эпидемиологические данные, полученные в результате проведённого исследования, говорят о преобладании ЧМТ среди этиологий, приводящих к ХНС, что согласуется с данными других крупных исследований [24]. Пациенты с последствиями ЧМТ в среднем моложе, чем представители других нозологических форм, что также подтверждается результатами исследований других авторов [25, 26].

В части этиологии ХНС полученные результаты не расходятся с данными других исследований [25], а именно: аноксическое поражение является самой неблагоприятной причиной нарушений сознания в отношении положительной динамики уровня сознания, а также годичной выживаемости. По результатам исследования можно заключить, что в группе пациентов с ЧМТ исходный уровень сознания можно считать надёжным предиктором выживаемости. У пациентов с сосудистыми поражениями ГМ отмечается высокая смертность, сопоставимая со смертностью пациентов с последствиями аноксического поражения. Стоит отметить, что для данной этиологической группы критически важными для благоприятного прогноза в отношении выживаемости являются первые 6 мес.

На основании проведённого регрессионного анализа можно сделать вывод о том, что половозрастные характеристики не влияют на выживаемость и динамику уровня сознания, однако более молодой возраст можно считать благоприятным фактором в отношении выживаемости. Более высокий балл по шкале CRS-R, выявленный при первичном осмотре, коррелирует с положительной динамикой в отношении выживаемости, что также согласуется с данными других исследований [27, 28].

Проведённое исследование показало, что демографические и клинические характеристики пациентов с ХНС могут помочь в прогнозировании долгосрочной смертности и клинической эволюции. А именно: предикторами благоприятного исхода в отношении выживаемости можно назвать более молодой возраст и травматическую этиологию ХНС в зависимости от степени поражения ГМ. Наиболее неблагоприятный прогноз в отношении выживаемости и повышения уровня сознания представлен в группе с аноксическим и сосудистым поражением.

Несмотря на то, что СМС– является убедительным маркером благоприятной динамики уровня сознания, частота перехода пациентов из группы некоммуницирующих в группу коммуницирующих является чрезвычайно низкой, что ставит под сомнение необходимость дивергенции ВС и СМС– в группе некоммуницирующих пациентов для долгосрочного прогноза.

Заключение

Продемонстрированная в исследовании высокая смертность среди пациентов, повысивших уровень сознания при выписке из стационара, может говорить о нефункциональности амбулаторного этапа реабилитации на текущий момент и о необходимости мер по его совершенствованию в части профилактики последствий ПИТ-синдрома (комплекс патологических состояний, развившихся или обострившихся в связи с проведением интенсивной терапии и ограничивающих повседневную активность) при уходе за пациентом на дому. Из полученных данных также следует, что подавляющее большинство пациентов, повысивших уровень сознания и обретших способность коммуницировать, не восстанавливаются функционально и требуют контроля и комплекса реабилитационных мероприятий со стороны родственников и социальных служб.

К ограничениям проведённого исследования можно отнести:

Дистанционный метод определения уровня сознания на постгоспитальном этапе, что не исключает ошибок в дифференциальной диагностике ХНС. Для минимизации ошибочных результатов мы отказались от шкальной оценки, которую возможно провести только при непосредственном контакте с пациентом.
Относительно небольшую длительность проведённого исследования. В контексте тенденций к отмене термина «перманентный» в отношении ХНС более рационально оценить вышеперечисленные показатели на более длительном этапе.
В данном исследовании не учитывался фактор коморбидности у пациентов ФГБНУ ФНКЦ РР, а также причины смерти пациентов дома в силу сложности сбора данных такого рода.
Риск наличия систематической ошибки отбора ввиду того, что пациенты, с которыми была потеряна связь, игнорировались в анализе.

Дальнейшие исследования должны быть посвящены особенностям протекания осложнений иммобилизационного синдрома во всех подгруппах с ХНС, т.к. высокий уровень сознания в совокупности с тяжёлым функциональным дефицитом не снимает соматических рисков, что также продемонстрировано в нашем исследовании.