Оценка биомаркерного профиля у пациентов, перенёсших каротидную ангиопластику со стентированием

Полный текст

Введение

Сосудистые катастрофы, в том числе ишемический инсульт, являются важнейшей, неуклонно растущей проблемой XXI в. со значимыми медицинскими и социально-экономическими последствиями [1]. Превалирующая основа сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — атеросклероз, хроническое, многофакторное заболевание. Большую значимость в развитии нарушений мозгового кровообращения на фоне этого заболевания отводят разнообразным изменениям в системах крови и сосудистой стенки [2, 3].

С целью верификации (диагностики) того или иного патологического действия используются различные биомаркеры — количественно и объективно измеряемые показатели этого процесса или ответа на фармакологическую терапию [4]. Биомаркеры атеросклероза церебральных артерий на сегодняшний день представлены в основном результатами ангиовизуализирующих методов: компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография и ультразвуковое исследование, в том числе с усилением контрастным веществом для определения неоангиогенеза [5]. В то же время за последние три десятилетия было определено немалое количество потенциально проатерогенных/атеропротективных биомаркеров крови. Сочетание ультразвуковых характеристик сосудистой стенки с биомаркерами крови представляется интересной моделью для эффективной стратификации риска и мониторинга прогрессирования цереброваскулярного здоровья пациента.

Ранее проведённые работы показали высокую вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с повышением таких биомаркеров, как медиаторы воспаления и эндотелиальной дисфункции (молекулы межклеточной адгезии, P- и E-селектины, белки острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген, амилоид А, про- и противовоспалительные цитокины и др.) [6, 7]. Наряду с вышеуказанными и другими известными биомаркерами, характеризующими нарушение липидного обмена (адипонектин, лептин), патологию гемореологии и гемостаза (ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), тканевой активатор плазминогена (t-PA)), эндотелиальной дисфункции (система оксида азота, асимметричный диметиларгинин), воспалительную реакцию (липопротеид-ассоциированная фосфолипаза А2, неоптерин, фактор некроза опухоли-α) и вносящими свой вклад в развитие атеросклероза, в последнее время появились другие индикаторы прогрессирования CCЗ.

В 2016 г. J. Berntsson и соавт. показали, что повышение сывороточного орозомукоида коррелировало с прогрессированием церебрального атеросклероза и увеличивало частоту возникновения инсульта [8]. После обнаружения J. Kokkinos и соавт. связи между повышением фактора роста фибробластов и наличием у пациента ССЗ [9] было выдвинуто предположение о возможности использования этого показателя как маркера субклинического течения атеросклероза. Y. Cao и соавт. доказали достоверную значимость сывороточного остеопротегерина [10], а S.K. Mahata и соавт. — хромогранина А в прогрессировании атеросклероза, в том числе на животных моделях [11].

В спектре мероприятий по профилактике ишемического инсульта атеротромботического генеза важное место занимает каротидная реваскуляризация: операции каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) [12, 13]. Назначаемая этой категории больных антиагрегантная и липидснижающая терапия в адекватных дозах позволяет значительно снизить риск развития ишемического инсульта и замедлить прогрессирование атеросклероза. Кроме того, воздействие на модифицируемые факторы риска и увеличение приверженности лечению играет большую роль в снижении риска развития ишемического инсульта и рестеноза после хирургического вмешательства.

Несмотря на исследования эндотелиальной дисфункции, воспаления и нарушений обмена липидов, лишь малая часть из них проведена в динамике с оценкой вариантов развития и прогрессирования атеросклероза. В ряде работ фокусировались на изучении концентрации биомаркеров в качестве предикторов развития клинических проявлений атеросклероза и его прогрессирования, в других оценивались влияние и достоверное повышение провоспалительных биомаркеров после ангиореконструктивных вмешательств, в том числе с их влиянием на тромботические осложнения, что, по мнению авторов, говорит о возможности их использования для стратификации риска [14–16]. Показана существенная разница в повышении провоспалительных биомаркеров после КАС и каротидной эндартерэктомии. Отмечено более значимое повышение различных матриксных металлопротеиназ (ММР) после каротидной эндартерэктомии, что может объясняться более протяжённым повреждением всех слоёв артериальной стенки, в то время как КАС сопровождается меньшими изменениями в концентрации провоспалительных биомаркеров, коррелирующих со снижением частоты послеоперационных осложнений (инсульт, когнитивные нарушения, рестеноз) [17].

Целью нашего исследования явилась оценка биомаркеров атерогенеза у пациентов, перенёсших стентирование сонной артерии, в динамике развития цереброваскулярной патологии.

Материалы и методы

В настоящее проспективное наблюдение были включены 50 пациентов (средний возраст 65,4 ± 6,4 года; 50% мужчин и 50% женщин). Критерием включения был установленный диагноз цереброваскулярного заболевания на фоне церебрального атеросклероза со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) — асимптомный стеноз 70% и более или симптомный стеноз 60% и более, являющийся показанием к ангиореконструктивному вмешательству. Критериями исключения стали соматические заболевания тяжёлой степени; онкологические заболевания, в том числе в анамнезе; острые инфекционные заболевания (менее 6 мес в анамнезе). Стенозы ВСА были подтверждены с помощью дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий головы. Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов / Table 1. General patients’ characteristics

Параметры Parameters		Больные с цереброваскулярными заболеваниями Patients with cerebrovascular disease (n = 50)
Возраст, лет | Age, years	M ± SD	65,4 ± 6,4
Пол | Sex
женщины | female	n (%)	25 (50)
мужчины | male	n (%)	25 (50)
Отягощённый семейный анамнез по ССЗ Family history of cardiovascular disorders	n (%)	20 (40%)
Артериальная гипертония | Arterial hypertension	n (%)	47 (94)
Ишемический инсульт в анамнезе | History of ischemic stroke	n (%)	22 (44)
Симптомный каротидный стеноз | Symptomatic carotid stenosis	n (%)	22 (44)
Асимптомный каротидный стеноз | Asymptomatic carotid stenosis	n (%)	28 (56)
Ишемическая болезнь сердца | Ischemic heart disease	n (%)	20 (40)
Коронарное стентирование | Coronary stenting	n (%)	6 (12)
Фибрилляция предсердий | Atrial fibrillation	n (%)	1 (2)
Гипертрофия левого желудочка | Left ventricular hypertrophy	n (%)	26 (52%)
Сахарный диабет 2-го типа | Type 2 diabetes mellitus	n (%)	15 (30,0)
Ожирение/избыточный вес | Obesity/overweight	n (%)	16 (32)/20 (40)
Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/sq. m	Me [Q25; Q75]	28,59 [27, 46; 29, 73]
Курение | Smoking	n (%)	20 (40,0)

 

Всем пациентам по показаниям была проведена КАС ВСА. Средний период наблюдения составил 372 ± 28 дней (минимум — 328; максимум — 487). После проведения КАС все обследованные получали свою базовую терапию, в том числе с коррекцией гипогликемических и гипотензивных препаратов, а также в обязательном порядке двойную антиагрегантную и липидснижающую терапию.

Наряду с рутинными исследованиями, исходя из основной цели, у всех пациентов оценивали:

• параметры гемореологии и гемостаза (агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином и АДФ (АТ-адреналин, АТ-АДФ), фибриноген, дизентегрин-подобная металлопротеаза с мотивом тромбоспондина-1, член 13 (ADAMTS-13), t-PA, PAI-1;
• показатели жирового и липидного обмена (общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), атерогенная малая субъединица (sЛПНП), липопротеины высокой плотности, адипонектин, липопротеин А, эндогенный регулятор метаболизма липидов и глюкозы семейства фактора роста фибробластов, липидзависимая фосфолипаза A2;
• показатели дисфункции эндотелия, повреждения сосудистой стенки и патологического ангиогенеза (система оксида азота (NO, NO2, NO3), молекула межклеточной адгезии-1, фактор роста эндотелия (VEGF-A), растворимый тромбомодулин);
• маркеры деградации внеклеточного матрикса, воспаления и маркеры, ассоциированные с атерогенезом (ММР-1, ММР-9) ингибитор ММР-1, интерлейкин-1 и -6, асимметричный диметиларгинин, орозомукоид, хромогранин А, остеопротегерин.

Оценка приверженности проведена с использованием стандартизированных отечественных опросников: Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности лечению и отечественный Опросник приверженности терапии. Подобные исследования выполнялись дважды — до и через 1 год после проведённого ангиореконструктивного вмешательства.

В этот же период проводили повторное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (для оценки эхогенности структуры атеросклеротической бляшки (АСБ) и динамического наблюдения за просветом оперированной и контрлатеральной артерий после стентирования). За прогрессирование атеросклероза было принято считать нарастание степени стеноза на 20% и более за период не менее 6 мес от предыдущего исследования [18].

Все исследования проведены в соответствии с принципами биомедицинской этики, сформулированными в Хельсинской декларации 1964 г. и её последующих обновлениях и одобрены локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦН (протокол № 9-5/20 от 25.11.2020).

Статистический анализ выполнен в программе «Statistica v. 12» («StatSoft Inc.») и на языке программирования R (версия 4.2.1) в программной оболочке «RStudio v. 2022.12.0» (подключаемые модули: «tidyverse», «Hmisc», «corrr», «corr-plot», «ggstatsplot»). Соответствие распределения количественных переменных нормальному закону оценивали с использованием теста Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса, анализа эксцесса и асимметрии. Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD) либо в виде медианы (Me) и межквартильного интервала [Q25; Q75]. Различия между двумя группами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых групп, а также W-критерия Вилкоксона при ненормальном распределении. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных частот и относительных долей. Динамику в таблицах сопряжённости оценивали с помощью критерия Мак-Немара. Для оценки совместной изменчивости количественных и порядковых переменных использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Пороговым уровень статистической значимости считали при p < 0,05.

Результаты

Наиболее частыми коморбидными состояниями у обследованных пациентов с верифицированным атеросклерозом являлись артериальная гипертония (94%), ишемическая болезнь сердца (40%), сахарный диабет (30%), избыточная масса тела и ожирение (72%).

Средний стаж артериальной гипертензии исходно составил 7,5 года. Средняя длительность сахарного диабета составляла 5,4 года. У 14 пациентов ишемическая болезнь сердца проявлялась стенокардией напряжения, у 6 пациентов в анамнезе наблюдался инфаркт миокарда.

Большая часть включённых в исследование пациентов постарались, согласно рекомендациям, уменьшить нагрузку факторов риска ССЗ. Так, средний индекс массы тела с 28,59 ± 3,98 кг/м² [27, 46; 29, 73] в среднем уменьшился за год на 1,82 единицы по сравнению с исходными значениями (p < 0,001); 16 (23%) пациентов отметили изменения образа жизни, в том числе 2 пациента полностью отказались от курения. При контрольном визите через 1 год пациенты в 2,25 раза чаще отмечали увеличение потребления фруктов и овощей (p = 0,023) и в 2,89 раза чаще — увеличение физической активности (p = 0,008).

Чрезвычайно важным для определения тактики ведения пациента, в том числе с отягощённым семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям (а их в исследовании было 40%), является уточнение приверженности к лечению. Проведённое с помощью Российского универсального опросника количественной оценки приверженности лечению и отечественного Опросника приверженности терапии тестирование установило высокие показатели приверженности как в целом к лечению, так и медицинскому сопровождению, лекарственной терапии и модификации образа жизни — и на дооперационном этапе, и сохранившееся в период повторного визита. Так, показатель приверженности к лекарственной терапии составлял 76,3 ± 8,1%, к медицинскому сопровождению — 87,2 ± 9,2%, к модификации образа жизни — 81,8 ± 8,9%. Итоговый интегральный показатель приверженности лечению, таким образом, составил 79,99 ± 5,33%.

Ультразвуковое исследование сосудистой системы выявило различные характеристики каротидного атеросклероза (табл. 2). Наряду с исследованием заинтересованной стороны обнаружено наличие стеноза и в контрлатеральной ВСА у 37 (74%) пациентов. Отмечено 30–49% сужение просвета контралатеральной ВСА у 16 (32%) пациентов, 50–70% — у 21 (42%) пациентов, cтеноз более 70% в контралатеральной артерии не встречался. Сочетанное поражение каротидного и коронарного бассейнов отмечено у 17 (34%) пациентов.

 

Таблица 2. Ультразвуковые характеристики каротидной системы / Table 2. Ultrasound parameters of the carotid system

Показатель Parameter		Степень стеноза | Stenosis type		р
		до КАС pre CAS	через 1 год после КАС 1 year post CAS
Симптомный стеноз Symptomatic stenosis	(n = 22), Me [Q25; Q75]	75,23 [66, 25; 85]	0
Асимптомный стеноз Asymptomatic stenosis	(n = 28), Me [Q25; Q75]	77,5 [70; 81, 25]	0
Контрлатеральный стеноз ВСА ICA contralateral stenosis	(n = 37), Me [Q25; Q75]	52,6 [49, 1; 56, 0]	53,5 [50; 57, 1]	> 0,05
Типы бляшек | Plaque types
однородная гипоэхогенная homogenous hypoechoic	n (%)	3 (6%)	0 (0%)	0,368
гетерогенные, преимущественно гипохогенная heterogenous mostly hypoechoic	n (%)	16 (32%)	16 (32%)
гетерогенные, преимущественно гиперэхогенная heterogenous mostly hyperechoic	n (%)	26 (52%)	29 (58%)
кальцинированная calcified	n (%)	5 (10%)	5 (10%)

 

При контрольном ультразвуковом исследовании каротидной системы через год не обнаружено развития рестеноза ни у одного из пациентов в стентированных артериях. Однако в 34 (74%) случаях отмечено без значимого изменения типа АСБ переформатирование её структуры в сторону преобладания гиперэхогенного компонента. Не обнаружено дополнительных случаев перехода АСБ на устьевые участки артерий. Исследование каротидных артерий на контрлатеральной операции стороне также не выявило признаков прогрессирования каротидного стеноза.

Детальный и многосторонний сравнительный анализ изученных биомаркеров крови до и после операции выявил статистически значимое изменение ряда показателей.

Ангиореконструктивное вмешательство в отдалённом периоде было сопряжено с улучшением в целом по группе биомаркеров гемореологии и гемостаза (табл. 3). Отмечено статистически значимое снижение (p < 0,001) агрегационных параметров тромбоцитов (АТ-адреналин — на 5,9%, АТ-АДФ — на 10,3%), фибриногена — в среднем на 0,5 г/л, что свидетельствует об уменьшении тромбогенного потенциала крови. Это сочеталось с некоторой тенденцией к нормализации фибринолитического звена системы гемостаза (повышение t-PA и снижение PAI-1).

 

Таблица 3. Результаты показателей гемореологии и гемостаза, Me [Q₂₅; Q₇₅] / Table 3. Hemorheology and hemostasis markers, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель Parameter	До КАС Pre CAS	Через 1 год после КАС 1 year post CAS	р
АТ-адреналин Epinephrine-induced platelet aggregation	45 [40, 6; 49, 5]	39,2 [36; 42, 3]	< 0,001
АТ-АДФ ADP-induced platelet aggregation	46,4 [43, 7; 49, 1]	36,1 [33, 9; 38, 3]	< 0,001
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/L	3,96 [3, 73; 4, 18]	3,45 [3, 33; 3, 57]	< 0,001
t-PA, нг/мл | ng/mL	2,23 [1, 56; 7, 35]	3,39 [2, 3; 6, 83]	0,367
PAI-1, ЕД/мл | U/mL	37,39 [33, 71; 41, 07]	34,85 [31, 85; 37, 84]	0,06
t-PA/PAI-1	8,89 [4, 65; 18, 97]	11,97 [6, 61; 17, 85]	0,144
ADAMTS-13, ЕД/мл | U/mL	1,3 [1, 2; 1, 4]	1,35 [1, 14; 1, 48]	0,39

 

Другим важным пулом исследованных в динамике биомаркеров являлись показатели липидного обмена: «классические» (холестерин, ЛПНП и т.д.) и относительно новые (табл. 4). Обращает на себя внимание значимое снижение уровня показателей липидного профиля: общего холестерина — в среднем на 1,2 ммоль/л, триглицеридов — в среднем на 0,6 ммоль/л, ЛПНП — в среднем на 0,48 ммоль/л. Отдельного внимания заслуживает увеличение на 0,2 мкг/мл другого важного медиатора жировой ткани — адипонектина, предположительно выполняющего атеропротективную роль. Помимо этого маржинально значимым оказалось снижение в динамике такого маркера липидного обмена, как α-липопротеин (21,4 и 19,9; p = 0,06).

 

Таблица 4. Результаты показателей липидного обмена, Me [Q₂₅; Q₇₅] / Table 4. Lipid metabolism markers, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель Parameter	До КАС Pre CAS	Через 1 год после КАС 1 year post CAS	р
Холестерин, ммоль/л Cholesterol, mmol/L	5,67 [5, 27; 6, 08]	4,48 [4, 28; 4, 67]	< 0,001
Триглицериды, ммоль/л Triglycerides, mmol/L	1,89 [1, 61; 2, 17]	1,29 [1, 17; 1, 41]	< 0,001
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л High-density lipoproteins, mmol/L	1,63 [1, 5; 1, 77]	1,59 [1, 49; 1, 69]	0,321
ЛПНП, ммоль/л Low-density lipoproteins, mmol/L	1,89 [1, 64; 2, 14]	1,41 [1, 3; 1, 52]	< 0,001
Адипонектин, мкг/мл Adiponectin, µg/mL	6,4 [3, 8; 10, 1]	6,6 [5, 3; 9, 4]	0,347
Фактор роста фибробластов, пг/мл Fibroblast growth factor, pg/mL	7,42 [6, 88; 7, 95]	7,99 [7, 25; 8, 72]	0,203
Липидзависимая фосфолипаза A2, нг/мл Lipoprotein-associated phospholipase A2, ng/mL	99,9 [64, 8; 177]	97,8 [67, 6; 197]	0,367
sЛПНП, мг/дл Small dense low-density lipoprotein, mg/dL	38,4 [33, 9; 42, 9]	37,1 [32, 7; 41, 5]	0,285
α-Липопротеин, мг/дл α-Lipoprotein, mg/dL	21,43 [19, 04; 23, 82]	19,85 [17, 49; 22, 21]	0,06

 

Показатели, отражающие активность сосудистой стенки, являются одними из главных в оценке процессов атерогенеза: это и маркеры эндотелиальной дисфункции (в первую очередь, система NO), повреждения эндотелия (VEGF-A), его активации (табл. 5). В динамике после КАС было отмечено значительное изменение паттерна системы NO в сторону его улучшения: увеличение NO₃ в среднем на 23,9 мкмоль/л (p < 0,001), NO₂ — в среднем на 14,6 мкмоль/л, (p = 0,002), NO — в среднем на 9,4 мкмоль/л (p < 0,001). Помимо этого, статистически значимо снизились и такие маркеры повреждения сосудистой стенки, как молекула межклеточной адгезии-1 (482,4 и 468,9; p < 0,001) и фактор роста эндотелия (137,5 и 114,3; p = 0,016).

 

Таблица 5. Результаты показателей дисфункции эндотелия, повреждения сосудистой стенки и патологического ангиогенеза, Me [Q₂₅; Q₇₅] / Table 5. Markers of endothelial dysfunction, vascular wall damage, and abnormal angiogenesis, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель Parameter	До КАС Pre CAS	Через 1 год после КАС 1 year post CAS	р
NO3, мкмоль/л | µmol/L	130,13 [122, 77; 137, 49]	154,05 [142, 27; 165, 83]	< 0,001
NO2, мкмоль/л | µmol/L	101,26 [95, 85; 106, 66]	115,82 [105, 54; 126, 11]	0,002
NO, мкмоль/л | µmol/L	28,87 [24, 31; 33, 44]	38,23 [32, 95; 43, 51]	< 0,001
Молекула межклеточной адгезии-1, нг/мл Intercellular adhesion molecule 1, ng/mL	482,4 [448, 6; 505]	468,9 [447, 3; 503, 2]	0,0004135
VEGF-А, пг/мл | pg/mL	137,5 [59, 3; 280, 1]	114,3 [68; 156, 5]	0,016
Растворимый тромбомодулин, пг/мл Soluble thrombomodulin, pg/mL	5,15 [3, 7; 7, 2]	5,8 [4, 79; 8, 5]	0,725

 

Результаты оценки биомаркеров воспаления и деградации внеклеточного матрикса в отдалённом послеоперационном периоде, в том числе относительно новых и мало изученных остеопротегерина и хромогранина А, продемонстрировали разнонаправленные изменения (табл. 6). Так, отмечено снижение значений остеопротегерина (на 0,308 пг/мл; p = 0,009) и повышение уровня хромогранина А (на 9,6 мкг/л; р = 0,001). При этом выявлено увеличение концентрации маркеров дестабилизации внеклеточного матрикса и воспаления: MMP-1 — на 71 нг/мл (р = 0,003) и MMP-9 — на 60 нг/мл (р = 0,027).

 

Таблица 6. Результаты биомаркеров деградации внеклеточного матрикса, воспаления и ассоциированных с атерогенезом, Me [Q₂₅; Q₇₅] / Table 6. Markers of extracellular matrix degradation, inflammation, and atherogenesis, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель Parameter	До КАС Pre CAS	Через 1 год после КАС 1 year post CAS	р
MMP-1, нг/мл | ng/mL	320,2 [284, 8; 355, 6]	391,2 [350; 432, 3]	0,003
MMP-9, нг/мл | ng/mL	458,7 [416, 1; 501, 4]	518,5 [477, 4; 559, 7]	0,027
Ингибитор ММР-1, нг/мл ММР-1 inhibitor, ng/mL	234,6 [212, 8; 256, 4]	241,8 [217, 8; 265, 6]	0,646
Интерлейкин-1, пг/мл Interleukin 1, pg/mL	0,06 [0, 05; 0, 203]	0,069 [0, 05–0, 108]	0,320
Интерлейкин-6, пг/мл Interleukin 6, pg/mL	1,157 [0, 659; 3, 301]	1,647 [0, 738; 3, 2]	0,478
Асимметричный диметиларгинин, мкмоль/л Asymmetric dimethylarginine, µmol/L	0,381 [0, 329; 0, 507]	0,421 [0, 383; 0, 479]	0,138
Хромогранин А, мкг/л Chromogranin A, µkg/L	21,7 [9, 8; 42, 6]	31,3 [13, 9; 90, 7]	0,001
Орозомукоид, мг/дл Orosomucoid, mg/dL	131,4 [116, 9; 145, 9]	123,2 [114, 3; 132, 1]	0,176
Остеопротегерин, пг/мл Osteoprotegerin, pg/mL	2,073 [1, 842; 2, 303]	1,765 [1, 592; 1, 937]	0,009

 

Для выяснения возможных взаимосвязей гематологических и ультразвуковых биомаркеров в прогрессировании каротидного атеросклероза был проведён корреляционный анализ между ними. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий АСБ были морфологически разделены на 4 категории:

• однородные гипоэхогенные с наличием или без плотной покрышки;
• гетерогенные, преимущественно гипохогенные (менее 50% эхопозитивных включений);
• гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные (более 50% эхопозитивных включений);
• кальцинированные с интенсивной акустической тенью.

Установлено, что повышение уровня остеопротегерина ассоциировано с гетерогенными бляшками с преобладанием гиперэхогенного компонента и кальцинированными АСБ с акустической тенью (r = 0,29 и r = 0,46 соответственно; p < 0,05). В то же время при преобладании гипоэхогенного компонента АСБ отмечена обратная корреляция с этим биомаркером (r = –0,5; p < 0,05). Помимо этого, выявлена прямая корреляционная связь остеопротегерина с ММР-1 (r = 0,29; p < 0,05) и обратная корреляция с интерлейкином-6. Отмечается прямая корреляция хромогранина А с t-PA и липидзависимой фосфолипазой А2. Остеопротегерин имеет обратную корреляцию с t-PA, NO3 и прямую корреляцию с интерлейкинами-1 и -6. Повышение уровня орозомукоида ассоциировано со снижением адипонектина (r = –0,4; p < 0,05); обнаружена также прямая сильная корреляция этого биомаркера с интерлейкинами-1 и -6 и ММР-9, растворимым тромбомодулином, обратная корреляция с NO. Выявлена прямая корреляция уровня орозомукоида с показателями общим холестерина и фибриногена, что может указывать на проатерогенное действие. Отмечается прямая корреляция контрлатерального стеноза и адреналининдуцированной агрегации тромбоцитов (r = 0,56; p < 0,05).

Следующим этапом корреляционного анализа была оценка изменения паттерна биомаркеров в динамике после КАС. Обращает на себя внимание уменьшение числа значимых корреляций в долгосрочном послеоперационном периоде. Так, исходно (рисунок, А) у пациентов наблюдалась значительная ассоциация неблагоприятных маркеров липидного спектра (sЛПНП и α-липопротеин, r = 0,83; p < 0,05). Помимо этого определялись такие проатерогенные корреляции, как: ассоциация маркеров деградации внеклеточного матрикса и гемостаза — MMP-9 и PAI-1 (r = 0,36; p < 0,05); взаимосвязь MMP-9 и орозомукоида (r = 0,43; p < 0,05); прямая корреляция MMP-9 и VEGF-A (r = 0,47; p < 0,05). Достаточно показательна и корреляция такого значимого маркера воспаления, как интерлейкин-6, и орозомукоида (r = 0,62; p < 0,05).

 

Корреляции между биомаркерами у пациентов до (А) и через год после КАС (В). Показаны только корреляции с р < 0,05. Площадь квадратов пропорциональна модулю коэффициента корреляции, а цвет соответствует направлению взаимосвязи. / Biomarker correlation before (А) and one year after (В) CAS (p < 0.05). The square area is proportional to the correlation coefficient while their color depends on the relationship direction.

 

Через 1 год после КАС картина корреляций была иной (рисунок, В): уменьшились или исчезли ранее выявлявшиеся ассоциации MMP-9 с другими биомаркерами; более чётко определялась взаимосвязь системы NO с уменьшением показателей липидного спектра — отрицательные корреляции NO3 с sЛПНП (r = –0,33; p < 0,05), α-липопротеином (r = –0.33; p < 0,05), NO2 (r = –0,51; p < 0,05). Отмечены появление прямой корреляции остеопротегерина с орозомукоидом и сохранение и усиление обратной корреляции с t-PA. Обращает на себя внимание отсутствие значимых корреляций у хромогранина А.

Обсуждение

Каротидный атеросклероз и его различные клинические проявления как значимой сосудисто-мозговой патологии являются предметом активного и всестороннего изучения. Важным этапом их превентивной диагностики и мониторинга служит определение биомаркеров: как ультразвуковых, так и лабораторных. Особый интерес представляет когорта пациентов, перенёсших ангиореконструктивные операции, состояние их оперированной/контрлатеральной артерий, тромбогенного потенциала крови, возможности их детекции и воздействия с целью профилактики дальнейших клинических обострений цереброваскулярного заболевания. Подобные исследования крайне немногочисленны и охватывают небольшой период наблюдения [16], что не позволяет получить чёткие ориентиры тактики ведения этих пациентов, число которых прогрессивно увеличивается в связи с внедрением новых технологий.

Рассмотрение в динамике (интервал 1 год) основных биомаркеров атерогенеза у пациентов, перенёсших КАС по поводу значимого стеноза артерии, позволило получить ряд новых фактов о развитии цереброваскулярной патологии.

Эхогенность и возможность прогнозировать состав каротидной АСБ (а также состав эмболического материала после КАС [19]) является общепризнанным показателем уязвимости бляшки [20]. Известны прогностически неблагоприятные факторы, провоцирующие рестеноз стентированной ВСА: сахарный диабет, ожирение, курение, контрлатеральный стеноз, артериальная гипертония и дислипидемия [21]. Описаны значительные факты биомаркерной сопряжённости и прогрессирования церебрального атеросклероза со стороны как показателей гемореологии и гемостаза, так и маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. Известны гемореологические и гемостазиологические изменения при каротидном атеросклерозе [22], возможности их диагностики, а также подходов к коррекции [23]. Важный вклад в прогрессирование каротидного атеросклероза принадлежит воспалительному пулу биомаркеров. На поздних стадиях атеросклероза большое количество воспалительных цитокинов инфильтрируют стенку сосуда, разрушая коллагеновые волокна во внеклеточном матриксе бляшки, что приводит к разрыву бляшки, кровотечению и тромбозу [24].

Относительно новый и малоизученный в ангионеврологии биомаркер крови остеопротегерин представляет собой физиологически мощный ингибитор остеокластогенеза и кальцификации сосудов. Повышенная концентрация и корреляция с наличием кальцинированной АСБ может свидетельствовать о значимом влиянии на её обызвествление и использоваться как предиктор этого процесса. И наоборот, в случае снижения концентрации остеопротегерина можно говорить о менее стабильной бляшке и использовать как ориентир для выработки дальнейшей тактики ведения пациентов с вероятным решением вопроса о повышении дозы статинов для стабилизации и уменьшения прогрессирования атеросклероза [25].

Изменение морфологических признаков каротидного атеросклероза, коррелировавших с остеопротегерином, соотносится с единичными данными мировой литературы [16]. Интересен полученный нами факт, что через 1 год после ангиореконструктивного вмешательства и медикаментозного лечения концентрация остеопротегерина снизилась, причём кальцификация АСБ повысилась. Отчасти такое изменение концентрации можно объяснить проведением баллонной ангиопластики со стентированием. Распространённые и обширные АСБ действуют как постоянно продуцирующие источники медиаторов воспаления, поступающих прямо в кровоток и ускоряющих дальнейшую дестабилизацию других АСБ и прогрессирование атеросклероза [26]. Таким образом, стентирование сонных артерий не только снижает уровень протромбогенных и деструктивных биомаркеров за счёт разрушения АСБ на стороне вмешательства, но и стабилизирует прогрессирование контрлатерального стеноза ВСА, благодаря уменьшению их продукции и системной циркуляции.

Орозомукоид участвует в противовоспалительных, иммуномодулирующих и ангиогенных путях. Продуцируемый эндотелиальными клетками, он индуцирует ангиогенез и усиливает миграцию эндотелиальных клеток и образование капиллярных трубок. Повышение уровня орозомукоида в плазме крови связано с ишемической болезнью сердца, инсультом, атеросклерозом сонных артерий [27]. Выявленные в нашей работе корреляции орозомукоида с провоспалительным маркерами (в частности, интерлейкинами-1 и -6), а также его ассоциация со снижением значимого антиатерогенного фактора — адипонектина подтверждают ранее определённые клинико-лабораторные связи орозомукоида с атерогенезом.

В качестве одного из благоприятных признаков отсутствия прогрессирования атеросклероза можно считать выявленное в нашей работе снижение VEGF-A. При его значимом повышении принято говорить о неоваскулогенезе, который способствует дестабилизации и прогрессированию АСБ [28]. Отмеченное статистически значимое снижение уровня VEGF-A можно расценить как следствие увеличения гиперэхогенности АСБ и отсутствия неоангиогенеза, который в свою очередь вызывает дестабилизацию бляшки и возникновение сосудистого события.

Снижение протромботического состояния крови за счёт уменьшения агрегации тромбоцитов и фибриногена, а также незначимого повышения t-PA — важного элемента антитромбогенной эндотелиальной активности, может являться в том числе результатом липидснижающей и двойной антиагрегантной терапии после ангиоремоделирующего лечения. При ингибировании фибринолиза и повышении концентрации PAI-1 значительно повышается риск тромбозов. В нашей работе отмечается незначительное снижение PAI-1, роль которого неоднократно продемонстрирована в работах по изучению прогрессирования атеросклероза. Снижение агрегации тромбоцитов, вероятно, обусловлено также повышением NO вследствие «активирующего» после стентирования действия сосудистой стенки [29].

NO является значимым сосудорасширяющим агентом и снижает не только агрегацию тромбоцитов. В спектр его действий входит и замедление адгезии моноцитов и лейкоцитов к эндотелию, и ингибирование пролиферации гладкомышечных клеток [30].

В полученных нами результатах интересно отметить повышение MMP-1 и -9, которые секретируются многими типами клеток, включая макрофаги [31]. Считается, что они опосредуют прогрессирование стабильных АСБ до нестабильного уровня. Имеются данные о значительном повышении ММР после хирургического вмешательства на сонных артериях, однако период наблюдения составлял менее 1 нед [16]. Повышенный уровень ММР, вероятно, сохраняется из-за воспаления в месте имплантации стента, что нельзя оставить без внимания и можно рассматривать как один из значимых предикторов прогрессирования атеросклероза.

Представитель циркулирующих секреторных белков хромогранин А, высвобождаемый нейроэндокринной системой, может регулировать тонус сосудов и ангиогенез. Является предшественником нескольких функциональных пептидов, включая катестатин, вазостатин-1, вазостатин-2, оказывающих ангиопротективное действие, и подавлять вазоконстрикцию сосуда. Этот биомаркер может модулировать адгезию гладкомышечных клеток и фибробластов, а также белков, участвующих во внеклеточном матриксе и межклеточной адгезии эндотелия [32, 33]. В то же время имеются данные и о его проатерогенной роли [34, 35], однако, учитывая, что в нашем исследовании у пациентов после КАС через 12 мес определялось статистически значимое повышение хромогранина А, можно считать (при отсутствии данных за прогрессирование атеросклероза за то же время) это косвенным подтверждением его атеропротективной роли.

К ограничениям данного исследования в первую очередь стоит отнести относительно небольшую выборку пациентов, невозможность учёта всех возможных факторов, которые могли повлиять как на изменение сосудистой стенки, так и на концентрацию биомаркеров в крови. Кроме того, учитывая коморбидность данных возрастных групп, необходимо чётко дифференцировать и исключать пациентов с возможным хроническим воспалением для исключения ложноположительного результата.

Заключение

Проспективное, в течение 1 года, наблюдение за пациентами после КАС по поводу симптомного/асимптомного гемодинамически значимого стеноза ВСА выявило в целом благоприятное изменение соотношения уровня биомаркеров атерогенеза (как ультразвуковых, так и показателей крови) в сторону атеропротективного спектра, что способствовало отсутствию прогрессирования церебрального атеросклероза за этот период времени.

Подтверждены старые и обнаружены новые корреляции ряда биомаркеров крови с ультразвуковыми характеристиками, отражающими прогрессирование цереброваскулярного процесса. Так, отмечены значимые корреляции остеопротегерина и сдвига в морфологии АСБ, изменение концентрации хромогранина А, что позволяет предположить чувствительность и, соответственно, диагностическую ценность данных биомаркеров. Потенциал их использования в контексте оценки риска прогрессирования атеросклероза требует дальнейших когортных исследований.

Высокая приверженность к терапии (антиагрегантной, липидснижающей) является хорошим прогностическим признаком для снижения риска возникновения периоперационных осложнений и прогрессирования атеросклероза.

Об авторах

Маринэ Мовсесовна Танашян

Научный центр неврологии

Email: mtanashyan@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-5883-8119

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зам. директора по научной работе, руководитель 1-го неврологического отделения Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Владислав Александрович Аннушкин

Научный центр неврологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: annushkin@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-9120-2550

аспирант 1-го неврологического отделения Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Антон Алексеевич Раскуражев

Научный центр неврологии

Email: rasckey@live.com
ORCID iD: 0000-0003-0522-767X

к.м.н., врач-невролог, с.н.с. 1-го неврологического отделения Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Ольга Викторовна Лагода

Научный центр неврологии

Email: olga.lagoda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7562-4991

к.м.н., с.н.с. 1-го неврологического отделения Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Алла Анатольевна Шабалина

Научный центр неврологии

Email: ashabalina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9604-7775

д.м.н., в.н.с., рук. лаб. гемореологии, гемостаза и фармакокинетики (с клинической лабораторной диагностикой)

Россия, Москва

Роман Борисович Медведев

Научный центр неврологии

Email: medvedev-roman@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3887-0418

к.м.н., н.с. 1-го неврологического отделения Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Владимир Львович Щипакин

Научный центр неврологии

Email: vladshchipakin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1428-2769

к.м.н., рук. группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии, с.н.с. Института клинической и профилактической неврологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы