Том 12, № 3 (2018)

Внедрение комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Российской Федерации позволило создать единую систему оказания помощи при инсульте, оснастить современным оборудованием региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, обучить медицинский персонал, внедрить современные эффективные методы лечения острых нарушений мозгового кровообращения: тромболитическую терапию и тромбоэкстракцию. Объем хирургической помощи при аневризмах головного мозга и геморрагическом инсульте увеличился более чем в 7 раз. Наработан положительный опыт организации помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Ведется мониторинг мероприятий по снижению смертности от основных причин, в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения размещена геоинформационная карта с основными статистическими параметрами каждого региона. За период с 2005 по 2016 г. смертность от цереброваскулярных заболеваний снизилась более чем на 40%, в том числе смертность от инсульта – на 41%.

Введение. Проблема когнитивных нарушений сосудистого генеза занимает важное место в современной ангионеврологии. Верификация происходящих в веществе мозга изменений проводится с помощью методов нейровизуализации, а функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) с большей долей вероятности может выявить основные точки фармакологической активности препаратов с заявленным нейрометаболическим действием.

Цель исследования. Объективизация воздействия наиболее часто используемых в ангионеврологической практике препаратов на когнитивную сферу у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Материалы и методы. У 154 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией проведен детальный анализ нейропсихологической сферы (когнитивные тесты) и нейровизуализационных результатов с помощью исследования фармакологической фМРТ головного мозга с использованием когнитивной парадигмы.

Результаты. Несмотря на сходные клинические показания к использованию винпоцетина (кавинтона), кортексина, церебролизина и актовегина, механизм их действия на клеточном уровне, выявленный с помощью фМРТ, оказался различным. Вазоактивный и антиагрегантный клинический эффект винпоцетина дополнен новыми данными об улучшении нейропластичности головного мозга вследствие расширения зон активации и усиления интенсивности сигнала от них, а также о появлении новых зон активации в проекции ассоциативных волокон. Препараты церебролизин и кортексин с нейротрофическим действием приводят к уменьшению зон активации как основных когнитивных зон, так и ассоциативных областей, что может свидетельствовать об уменьшении энергетических затрат мозга при выполнении когнитивных нагрузок. Подобная защитная функция препаратов проявляется в позитивном церебропротективном действии. На фоне лечения актовегином фМРТ выявлено преимущественное увеличение активации гиппокампальных зон мозга, ответственных за улучшение мнестических когнитивных функций, что отражает полимодальное, в том числе нейропротективное, действие препарата.

Выводы. Использование фармакологической фМРТ вместе с комплексным клинико-лабораторным обследованием позволяет раскрыть новые аспекты действия лекарственных средств и обосновать необходимость персонифицированного подхода в лечении когнитивных нарушений

Введение. Несмотря на бурное развитие рынка противоэпилептических фармацевтических препаратов, около 2/3 больных эпилепсией не получают адекватного лечения, что отчасти обусловлено многообразием механизмов развития эпилептических приступов.

Цель исследования. Сравнительное изучение электрофизиологических механизмов действия и эффектов вальпроевой кислоты (Депакин хроно) и леветирацетама (Леветинол) в условиях экспериментальной фокальной эпилепсии и эпилептического статуса (ЭпиСт) у крыс.

Материалы и методы. Фокальную хроническую эпилепсию вызывали с помощью аппликации кобальта в зону сенсомоторной коры. На 7–8-е сутки путем введения гомоцистеина моделировали ЭпиСт, провоцируя развитие вторично-генерализованных тонико-клонических судорог.

Результаты. Леветирацетам оказывал подавляющее влияние на пароксизмальную активность мозга крыс только в условиях развившегося стабильного ЭпиСт на 5–6-е сутки после аппликации кобальта. Его максимально выраженный эффект проявлялся в гиппокампе и характеризовался значительным снижением эпилептической активности (ЭпиА) в данной структуре и появлением регулярного θ-ритма. Вальпроевая кислота значительно подавляла ЭпиА в ипсилатеральной коре, гиппокампе и гипоталамусе на двух стадиях развития ЭпиСт, оказывая наиболее выраженный эффект на первичный корковый очаг и гипоталамус. На модели ЭпиСт, вызванного введением гомоцистеина, леветирацетам был неэффективен, тогда как вальпроевая кислота снижала выраженность пароксизмальной активности во всех исследуемых структурах, особенно в коре (ипси- и контрлатеральной – в 33 раза) и гипоталамусе (в 28 раз), что сопровождалось подавлением генерализованных моторных проявлений и снижением гибели животных.

Заключение. На модели фокальной кобальтиндуцированной эпилепсии лидирующей структурой – мишенью воздействия леветирацетама – является гиппокамп, тогда как эффект вальпроевой кислоты проявляется через ингибирующее влияние на корковые очаги ЭпиА и гипоталамус, что, возможно, является определяющим в его способности подавлять ЭпиСт.

Обзор посвящен проблеме личностных расстройств, возникающих у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией после резекционных нейрохирургических вмешательств. Проанализировано 47 работ, найденных по ключевым словам в отечественной и зарубежных базах данных за 2010–2017 гг. Выявлено, что, несмотря на достижения в хирургии эпилепсии и высокий процент ремиссии в послеоперационном периоде, проблема личностных расстройств остается актуальной. Наиболее частыми послеоперационными личностными расстройствами являются тревога и депрессия, которые значительно отягощают течение послеоперационного периода, затрудняют адаптацию пациента в обществе, вызывая его внутреннюю стигматизацию. Кроме того, депрессия может провоцировать аггравацию эпилептических припадков в послеоперационном периоде. Наличие психиатрического анамнеза и тяжелой формы депрессии в предоперационном периоде являются мощными предикторами возникновения депрессии в послеоперационном периоде. Несмотря на это, не существует психиатрических противопоказаний к хирургическому лечению фармакорезистентной эпилепсии. Авторами обсуждается необходимость периоперационного психиатрического тестирования пациентов, страдающих эпилепсией.

Количество операций на поясничном отделе позвоночника постоянно растет в связи с появлением новых методов хирургического лечения дегенеративной патологии позвоночника и большим количеством пациентов с болевым синдромом в пояснице. Часто хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным, и болевой синдром сохраняется, что приводит к необходимости повторных ревизионных операций с применением стабилизирующих систем. В обзоре представлены данные научных исследований о причинах рецидивирующего течения дегенеративного процесса, описаны проблемы рубцово-спаечного эпидурита как одного из предикторов болевого синдрома, результаты использования различных систем стабилизации и доступов для их имплантации, обобщены недостатки и преимущества вентрального доступа с использованием межтелового эндопротезирования в сравнении с дорсальным доступом для установки транспедикулярной системы и межтелового корпородеза.

К положительным сторонам межтелового протезирования из переднего забрюшинного доступа относятся возможность быстрого и полного удаления всего диска, декомпрессии дурального мешка без вхождения в позвоночный канал, оптимальный подбор импланта, соответствующего размеру замыкательных пластинок позвонков, создание оптимального угла лордоза, обеспечение кратчайшего подхода к оперируемому диску и точке компрессии невральных структур. Преимуществом дорсального доступа с имплантацией транспедикулярной системы и межтелового корпородеза являются лучшая визуализация невральных структур в сравнении с дискэктомией при вентральном доступе, возможность широкой декомпрессии, расширения объема операции и абляции фасеточных суставов диатермокоагуляцией на этапе доступа, надежность задней фиксации. Этот доступ привычен для нейрохирурга и требует меньшей длительности обучения.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – неинвазивный метод исследования для получения поперечных изображений тканей in vivo. В неврологии ОКТ используется для оценки изменений сетчатки при различных заболеваниях, в том числе при рассеянном склерозе, оптикомиелите и оптикомиелит-ассоциированных расстройствах. При этих демиелинизирующих заболеваниях в патологический процесс вовлекается не только сам зрительный нерв, но и ганглиозные клетки сетчатки и их аксоны, – так называемый ганглиозный комплекс сетчатки, а также слой нервных волокон сетчатки. В последнее десятилетие ОКТ, при помощи которой можно оценить изменения в указанных слоях сетчатки, стала использоваться как высокочувствительная технология для оценки нейродегенерации. В статье обсуждается возможность применения ОКТ для дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, а также в качестве метода мониторинга повреждения нервной ткани при демиелинизирующих заболеваниях.

Представлен клинический случай левамизолиндуцированной лейкоэнцефалопатии. У больной через несколько часов после однократного приема иммуномодулятора левамизола (150 мг) появилась общемозговая симптоматика: фебрильная лихорадка, головокружение, учащенное мочеиспускание, нарушение цветового зрения, расходящееся косоглазие, шаткость при ходьбе, выраженная слабость, повышенная сонливость, заторможенность, бредовые высказывания. Весь период развития симптоматики занял около 2 мес. Симптоматика имела волнообразное течение: в начале заболевания – левосторонний гемипарез и поражение левого лицевого нерва, затем – инверсия симптомов в виде правостороннего гемипареза и поражения правого лицевого нерва, дизартрия. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлены множественные очаги демиелинизации в обоих полушариях головного мозга, которые на фоне терапии кортикостероидами регрессировали. При исследовании цереброспинальной жидкости патологические отклонения от нормы не обнаружены. Патология на глазном дне не выявлена. Вызванные потенциалы ствола мозга (слуховые и зрительные) и соматосенсорные вызванные потенциалы с рук и ног были в пределах нормы. В остром периоде заболевания проводился плазмаферез (№ 3, по 2 л, с внутривенным введением после каждого сеанса 1 г солу-медрола), после которого выраженность неврологических симптомов уменьшилась. В дальнейшем назначена сосудистая и метаболическая терапия, на фоне которой неврологическая симптоматика регрессировала. После выписки из стационара специфической терапии не проводилось. За 10-летний период после перенесенного острого демиелинизирующего процесса отмечен полный регресс неврологической симптоматики, положительная динамика МРТ-картины. Пациентка полностью адаптирована физически, эмоционально и социально.