Системный тромболизис при ишемическом инсульте: клинические факторы персонифицированной эффективности и безопасности

Maksim A. Domashenko1, Marina Yu. Maksimova2, М.Marine M. Tanashyan2
1ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия; 2ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Аннотация


Введение. Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена является «золотым стандартом» реперфузионной терапии, имея максимальный класс доказательности в европейских и североамериканских руководствах по ведению пациентов в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).
Цель исследования: определение факторов индивидуальной эффективности и безопасности системного тромболизиса у пациентов с ИИ для разработки персонифицированных подходов к его оптимизации.
Материалы и методы. В исследование были включены 396 пациентов с ИИ, из которых 196 больным был проведен системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена, 200 пациентов составили группу контроля. Проведено проспективное нерандомизированное исследование в параллельных группах по изучению эффективности и безопасности системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Первичной конечной точкой исследования явилась оценка функциональной независимости пациентов по модифицированной шкале Рэнкина через 3 мес после инсульта.
Результаты. Подтверждено улучшение функционального исхода у пациентов с ИИ при проведении системного тромболизиса, а также отсутствие влияния тромболитической терапии на показатели летальности. Снижение уровня бодрствования, наличие афазии, гемиплегия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, постинфарктный кардиосклероз являются клиническими факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом заболевания после системного тромболизиса. Бóльшая вероятность наступления летального исхода отмечена нами у пациентов со снижением уровня бодрствования (OR 3,1 (1,1–8,8); p=0,03), наличием пареза взора (OR 6,8 (2,2–20,9); p<0,001) и гемиплегией (OR 6,5 (2,0–21,4); p=0,002), а также с хронической сердечной недостаточностью (OR 2,4 (1,1–5,3); p=0,03).
Заключение. Адекватный анализ неврологической симптоматики и клинико-анамнестических данных при поступлении пациента с ИИ позволяет прогнозировать эффективность тромболизиса и может иметь важное значение при планировании тактики лечения пациента и выборе методов реперфузии.

Литература

  1. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М., 2005. 248 с.
  2. Szikszai Z., Fekete I., Imre S.G. A comparative study of hemorheological parameters in transient ischemic attack and acute ischemic stroke patients: possible predictive value. Clin Hemorheol Microcirc 2003; 28: 51–57. PMID: 12632012.
  3. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М., 2009. 224 с.
  4. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2008. URL: http://www.eso-stroke.org/recommendations.
  5. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870–947. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a. PMID: 23370205.
  6. Emberson J., Lees K.R., Lyden P. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: 1929–1235. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5. PMID: 25106063.
  7. Lees K.R., Emberson J., Blackwell L. et al. Effects of аlteplase for acute stroke on the distribution of functional outcomes: a pooled analysis of 9 trials. Stroke 2016; 47: 2373–2379. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.013644. PMID: 27507856.
  8. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский Л.В. и др. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2006; 106(12): 24–31.
  9. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А. и др. Системный медикаментозный тромболизис в острейшем периоде ишемического инсульта. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2008; (2): 5–12.
  10. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А. и др. Механизмы реперфузии при внутривенной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2012; (4): 53–58.
  11. Пирадов М.А., Домашенко М.А., Максимова М.Ю. Реперфузионные методы лечения ишемического инсульта. В кн.: Пирадов М.А., Иллариошкин С.Н., Танашян М.М. (ред.) Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей. М., 2015. II: 9–45.
  12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Лелюк В.Г. и др. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Ярославль, 2011: 13–33.
  13. Шамалов Н.А. Проблемы и перспективы реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в России. Фарматека 2015; (9): 14–19.
  14. Berkhemer O.A., Fransen P.S.S, Beumer D. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11–20. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587. PMID: 25517348.
  15. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K. et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019–1030. DOI: 10.1056/NEJMoa1414905. PMID: 25671798.
  16. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J. et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018. DOI: 10.1056/NEJMoa1414792. PMID: 25671797.
  17. Saver J.L., Goyal M., Bonafe A. et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285–2295. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061. PMID: 25882376.
  18. Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E. et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306. DOI: 10.1056/NEJMoa1503780. PMID: 25882510.
  19. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723–1731. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. PMID: 26898852.
  20. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020–3035. DOI: 10.1161/STR.0000000000000074. PMID: 26123479.
  21. Mistry E.A., Mistry A.M., Nakawah M.O. et al. Mechanical thrombectomy outcomes with and without intravenous thrombolysis in stroke patients. A meta-analysis. Stroke 2017; 48: 2450–2456. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017320. PMID: 28747462.
  22. Nogueira R.G., Jadhav A.P., Haussen D.C. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Eng J Med 2018; 378: 11–21. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442. PMID: 29129157.
  23. Albers G.W., Marks M.P., Kemp S. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378: 708–718. DOI: 10.1056/NEJMoa1713973. PMID: 29364767.
  24. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. еt al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46–e110. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158. PMID: 29367334.
  25. Пирадов М.А., Танашян М.М., Максимова М.Ю. (ред.) Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. М., 2018. 360 с. DOI: 10.24421/MP.2018.18.15909.
  26. Lees K., Bluhmki E., von Kummer R. et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–1703. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60491-6. PMID: 20472172.
  27. Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the Third International Stroke Trial [IST-3]): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet 2012; 380: 730]. Lancet 2012; 379: 2352–2363. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60768-5. PMID: 22632908.
  28. Fonarow G.C., Zhao X., Smith E.E. et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA 2014; 311: 1632–1640. DOI: 10.1001/jama.2014.3203. PMID: 24756513.
  29. Obviagele B., Reeves M.J., Nasiri M. et al. A simple risk index and thrombolytic treatment response in acute ischemic stroke. JAMA Neurol 2014; 71: 848–854. DOI: 10.1001/jamaneurol.2014.689. PMID: 24798141.
  30. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587. DOI: 10.1056/NEJM199512143332401. PMID: 7477192.
  31. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1322. DOI: 10.1056/NEJMoa0804656. PMID: 18815396.
  32. Urbach H., Hartmann A., Pohl C. et al. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory: does recanalization depend on the thromboembolus type? Neuroradiology 2002; 44: 695–699. DOI: 10.1007/s00234-002-0762-6. PMID: 12185548.
  33. Bhatia R., Hill M.D., Shobha N. et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010; 41: 2254–2258. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.592535. PMID: 20829513.
  34. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893–903. DOI: 10.1056/NEJMoa1214300. PMID: 23390923.
  35. Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011; 42: 1775–1777. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.609693. PMID: 21474810.
  36. Del Zoppo C.J., Poeck K., Pessin M.S. et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992, 32: 78–86. DOI: 10.1002/ana.410320113. PMID: 1642475.

Ключевые слова

реперфузия; тромболизис; прогноз; ишемический инсульт; рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

Полный текст:

PDF

Литература

Suslina Z.A., Tanashyan M.M., Ionova V.G. [Ischemic stroke: blood, vessel wall and antithrombotic treatment]. Moscow, 2005. 248 p. (In Russ.)

Szikszai Z., Fekete I., Imre S.G. A comparative study of hemorheological parameters in transient ischemic attack and acute ischemic stroke patients: possible predictive value. Clin Hemorheol Microcirc 2003; 28: 51–57. PMID: 12632012.

Suslina Z.A., Tanashyan M.M., Domashenko M.A. [Antithrombotic treatment of the stroke]. Moscow, 2009. 224 p. (In Russ.)

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2008. URL: http://www.eso-stroke.org/recommendations.

Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870–947. DOI: 10.1161/STR.0b013e318284056a. PMID: 23370205.

Emberson J., Lees K.R., Lyden P. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: 1929–1235. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5. PMID: 25106063.

Lees K.R., Emberson J., Blackwell L. et al. Effects of аlteplase for acute stroke on the distribution of functional outcomes: a pooled analysis of 9 trials. Stroke 2016; 47: 2373–2379. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.013644. PMID: 27507856.

Skvortzova V.I., Golukhov G.N., Gubskiy L.V. et al. [Systemic thrombolytic therapy for ischemic stroke]. Zhurnal nevrologii i psikhiaytrii imeni S.S. Korsakova. 2006; 106(12): 24–31. (In Russ.)

Domashenko M.A., Maksimova M.Yu., Loskutnikov M.A. et al. [Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke]. Annals of clinical and experimental neurology. 2008; (2): 5–12. (In Russ.)

Domashenko M.A., Maksimova M.Yu., Loskutnikov M.A. et al. [Reperfusion mechanisms for intravenous thrombolytic therapy in patients with ischemic stroke]. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012; (4): 53–58. (In Russ.)

Piradov M.A., Domashenko M.A., Maksimova M.Yu. [Reperfusion treatment of ischemic stroke]. In: M.A. Piradov, S.N. Illarioshkin, M.M. Tanashyan (eds.) [Neurology of the XXI Century: Diagnostic, Medical and Research Technologies: A Guide for Doctors]. Moscow, 2015. II: 9–45. (In Russ.)

Skvortzova V.I., Stakhovskaya L.V., Lelyuk V.G et al. [Modernization of stroke care system in Russian Federation]. In: [Materials of the Russian conference «Modernization of care system of patients with cerebrovascular diseases»]. Yaroslavl, 2011: 13–33. (In Russ.)

Shamalov N.A. [Problems and perspectieves of reperfusion therapy of ischemic stroke in Russia]. Pharmateka 2015; (9): 14–19. (In Russ.)

Berkhemer O.A., Fransen P.S.S, Beumer D. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11–20. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587. PMID: 25517348.

Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K. et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019–1030. DOI: 10.1056/NEJMoa1414905. PMID: 25671798.

Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J. et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018. DOI: 10.1056/NEJMoa1414792. PMID: 25671797.

Saver J.L., Goyal M., Bonafe A. et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285–2295. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061. PMID: 25882376.

Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E. et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306. DOI: 10.1056/NEJMoa1503780. PMID: 25882510.

Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723–1731. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. PMID: 26898852.

Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020–3035. DOI: 10.1161/STR.0000000000000074. PMID: 26123479.

Mistry E.A., Mistry A.M., Nakawah M.O. et al. Mechanical thrombectomy outcomes with and without intravenous thrombolysis in stroke patients. A meta-analysis. Stroke 2017; 48: 2450–2456. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017320. PMID: 28747462.

Nogueira R.G., Jadhav A.P., Haussen D.C. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Eng J Med 2018; 378: 11–21. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442. PMID: 29129157.

Albers G.W., Marks M.P., Kemp S. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378: 708–718. DOI: 10.1056/NEJMoa1713973. PMID: 29364767.

Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. еt al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46–e110. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158. PMID: 29367334.

Piradov M.A., Tanashyan M.M., Maksimova M.Yu. (eds.) [Stroke: modern technologies of diagnosis and treatment]. Мoscow, 2018. 360 p. DOI: 10.24421/MP.2018.18.15909. (In Russ.)

Lees K., Bluhmki E., von Kummer R. et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–1703. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60491-6. PMID: 20472172.

Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the Third International Stroke Trial [IST-3]): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet 2012; 380: 730]. Lancet 2012; 379: 2352–2363. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60768-5. PMID: 22632908.

Fonarow G.C., Zhao X., Smith E.E. et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA 2014; 311: 1632–1640. DOI: 10.1001/jama.2014.3203. PMID: 24756513.

Obviagele B., Reeves M.J., Nasiri M. et al. A simple risk index and thrombolytic treatment response in acute ischemic stroke. JAMA Neurol 2014; 71: 848–854. DOI: 10.1001/jamaneurol.2014.689. PMID: 24798141.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587. DOI: 10.1056/NEJM199512143332401. PMID: 7477192.

Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1322. DOI: 10.1056/NEJMoa0804656. PMID: 18815396.

Urbach H., Hartmann A., Pohl C. et al. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory: does recanalization depend on the thromboembolus type? Neuroradiology 2002; 44: 695–699. DOI: 10.1007/s00234-002-0762-6. PMID: 12185548.

Bhatia R., Hill M.D., Shobha N. et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010; 41: 2254–2258. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.592535. PMID: 20829513.

Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893–903. DOI: 10.1056/NEJMoa1214300. PMID: 23390923.

Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011; 42: 1775–1777. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.609693. PMID: 21474810.

Del Zoppo C.J., Poeck K., Pessin M.S. et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992, 32: 78–86. DOI: 10.1002/ana.410320113. PMID: 1642475.




DOI: http://dx.doi.org/10.25692/ACEN.2019.1.1