B Cell Depletion Therapy as a Cutting-Edge Treatment of Demyelinating Diseases of the Central Nervous System

Full Text

Введение

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой гетерогенную группу патологий, которые отличаются патогенетическими механизмами, клиническими проявлениями и подходами к терапии [1]. Рассеянный склероз (РС) является наиболее частым демиелинизирующим заболеванием ЦНС, поражает лиц преимущественно молодого, трудоспособного возраста и является важной не только медицинской, но и социальной проблемой [2, 3]. Патологический процесс при РС представляет собой комбинацию процессов хронического воспаления и нейродегенерации, в основе которых лежат иммуноопосредованные механизмы развития [4].

Патогенетической основой РС является нарушенный иммунный ответ, направленный против собственных белков организма (аутоантигенов), подавляющее большинство которых входят в состав миелина ЦНС: основной белок миелина, миелин-олигодендроцитарный гликопротеин, миелин-ассоциированный гликопротеин, протеолипидный протеин. Ввиду постоянного наличия аутоантигенов в организме, непрерывно идёт иммунный ответ, таким образом патологический процесс при РС является хроническим и самоподдерживающимся [5, 6].

Представления о патогенезе РС менялись с течением времени. Ранее считалось, что основную роль в развитии заболевания играют Т-лимфоциты. Действительно, в иммунопатогенезе РС выделяют несколько этапов, связанных с Т-клеточным звеном иммунитета [7]. Активация Т-лимфоцитов происходит на периферии, в дальнейшем они мигрируют через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Th1- и Th17-лимфоциты вырабатывают провоспалительные интерлейкины (ИЛ), в частности ИЛ-17, и интерферон-γ, что способствует дестабилизации и повышению проницаемости ГЭБ. Th17-лимфоциты, сенсибилизированные против аутоантигенов миелина, мигрируют через ГЭБ при экспрессии хемокиновых рецепторов ССR-6. Миграция иммунных клеток происходит из менингеальных кровеносных сосудов при прямом пересечении ГЭБ, суб-арахноидального пространства или сосудистых сплетений. Клетки накапливаются в периваскулярных пространствах и проникают в паренхиму ЦНС. В ЦНС развивается воспаление, опосредованное Th1- и Th17- и В-лимфоцитами, что приводит к деструкции миелина, нейроаксональному повреждению и дегенерации нервной ткани [8]. По мере развития заболевания инфильтрация иммунных клеток в ЦНС снижается. Хронизация патологического процесса развивается за счёт активации иммунокомпетентных клеток ЦНС, в частности микроглии. Астроциты продуцируют медиаторы воспаления и хемокины, в частности, CCL2 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), что ещё больше усиливает активацию микроглии, а также приводит к снижению ремиелинизации за счёт ингибирования трансформации клеток-предшественников в олигодендроциты [9].

Позже было продемонстрировано, что В-клеточное звено иммунитета не только участвует в патогенезе РС, но и играет в нём ведущую роль, модулируя сразу несколько процессов. Образно говоря, В-лимфоцит является «дирижёром», который управляет Т-лимфоцитами, макрофагами, микроглией, т.е. теми клетками, которые непосредственно вызывают деструкцию нервной ткани [10].

Для понимания подходов к ингибированию В-клеточного звена иммунитета на различных стадиях необходимо иметь представление об этапах созревания и активации В-лимфоцитов. B-лимфоциты образуются в костном мозге из клетки-предшественницы лимфоидных клеток и в своём развитии проходят антигеннезависимую и антигензависимую стадии. На антигеннезависимой стадии путём V(D)J-рекомбинации ДНК происходит перестройка паттернов экспрессии генов, ответственных за синтез тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов. В результате рекомбинации на поверхности клетки экспрессируются вариабельные домены каждой из цепей антитела, что обусловливает разнообразие поверхностных рецепторов В-лимфоцитов (BCR). На взаимодействии с BCR основана селекция В-клеток, в ходе которой отбираются лимфоциты, способные связывать представленный антигенпрезентирующей клеткой чужеродный лиганд (позитивная селекция) и одновременно демонстрирующие индифферентность к собственным антигенам организма (негативная селекция). В противном случае В-клетки подвергаются клональной делеции, «редактированию» рецептора или анергии [11].

После антигеннезависимой дифференцировки В-клетки из костного мозга мигрируют во вторичные лимфоидные органы (селезёнку и лимфатические узлы), где из незрелых В-лимфоцитов они становится наивными зрелыми В-лимфоцитами. В зависимости от сигналов микроокружения В-клетки могут дифференцироваться в активно циркулирующие фолликулярные В-клетки или нециркулирующие В-клетки маргинальной зоны. Дальнейшая антигензависимая активация В-лимфоцитов может происходить по двум сценариям, в зависимости от природы антигена [12].

Белковые антигены способны вызывать гуморальный иммунный ответ только при участии Т-лимфоцитов (Т-зависимый иммунный ответ). Антиген распознаётся поверхностными рецепторами В-лимфоцитов, подвергается эндоцитозу, процессингу и последующему представлению Т-клеткам в виде пептидных фрагментов в комплексе с молекулами MHC-II на клеточной мембране. Фолликулярные Т-хелперы распознают и связывают эти МНС-II-пептидные комплексы через свой Т-клеточный рецептор, в ответ происходит экспрессия поверхностного белка CD40L. CD40L служит необходимым костимулирующим фактором для активации В-клеток и способствует пролиферации В-клеток и их активации. Антитела, синтезируемые путём антигензависимой активации, обладают высокой аффинностью и специфичностью [13, 14].

Антигены полисахаридной и нуклеотидной природы активируют В-лимфоциты без участия Т-клеток (Т-независимый иммунный ответ). Необходимые для активации сигналы обеспечиваются либо распознаванием и связыванием микробного компонента с toll-подобными рецепторами, либо путём связывания BCR с повторяющимися эпитопами бактериальной клетки. В результате взаимодействия быстро развивается иммунный ответ, однако антитела отличаются низкой аффинностью и меньшей функциональностью [15].

После активации В-клетки вступают в завершающие этапы дифференцировки. На первом этапе, протекающем экстрафолликулярно, происходит пролиферация В-лимфоцитов и их дифференцировка в плазмобласты — короткоживущие пролиферирующие клетки, секретирующие антитела с низкой аффинностью (IgM), но обеспечивающие немедленный иммунный ответ [16].

На втором этапе активированные В-клетки проникают в лимфоидный фолликул и формируют зародышевый центр — специализированное микроокружение, под влиянием которого В-клетки подвергаются пролиферации, переключению класса иммуноглобулинов и созреванию аффинности путём соматической гипермутации. Дальнейшая судьба активированных клеток определяется длительностью взаимодействия между фолликулярными Т-хелперами и В-клетками на границе В-клеточной/Т-клеточной зон. При длительном взаимодействии образуются В-клетки памяти — высокоаффинные длительно циркулирующие клетки, обеспечивающие быстрый эффективный ответ при повторном контакте с антигеном. При меньшей продолжительности взаимодействия образуются плазматические клетки — долгоживущие непролиферирующие клетки, мигрирующие в костный мозг и длительно секретирующие высокоаффинные антитела.

По функции В-клетки подразделяются на регуляторные и провоспалительные.

Провоспалительные В-лимфоциты вносят вклад в развитие аутоиммунных процессов несколькими способами:

• синтезируют антитела, вызывающие повреждение ткани посредством активации комплемента или путём антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности;
• осуществляют презентацию антигена, что индуцирует клональную экспансию цитотоксических Т-лимфоцитов (CD80, CD86) и повреждение собственных тканей;
• секретируют провоспалительные цитокины (ИЛ-6, -12, -15, ФНО-α, ГМ-КСФ), активирующие макрофаги и усиливающие повреждение тканей;
• de novo формируют эктопические зародышевые центры и поддерживают их развитие [17].

Роль регуляторных В-лимфоцитов

Незрелые и зрелые В-лимфоциты и плазмобласты способны дифференцироваться в регуляторные В-клетки, обладающие иммуносупрессивным действием. Путём синтеза ИЛ-10, -35, трансформирующего фактора роста-β, лиганда рецептора запрограммированной клеточной смерти PD1 они ингибируют синтез ФНО-α и подавляют эффекторные CD4+ Т-клетки, моноциты и дендритные клетки [18]. Нарушение функции регуляторных В-клеток способствует активации провоспалительных Т-лимфоцитов.

Значение В-лимфоцитарного звена

Рассеянный склероз

В последние годы произошла эволюция взглядов относительно роли В-лимфоцитов в патогенезе РС [19]. В ходе клинических исследований было обнаружено, что, несмотря на очевидную эффективность таргетной анти-В-клеточной терапии в терапии РС, уровень плазматических клеток и антител в сыворотке крови и ликворе на фоне лечения оставался неизменным. Это позволило установить, что, помимо секреции аутоантител, значительный вклад в течение РС вносят антитело-независимые функции В-лимфоцитов: презентация антигена Т-клеткам, секреция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, формирование эктопических фолликулов [20].

Секреция антител. Впервые вовлечённость В-клеток в патогенез РС была подтверждена благодаря обнаружению олигоклональных полос — продукта повышенной интратекальной секреции иммуноглобулинов G и М, а также их свободных лёгких κ- и λ-цепей. Установлено, что источником интратекальных антител являются подвергшиеся клональной экспансии В-лимфоциты в ликворе. Впоследствии были идентифицированы антитела, связывающие миелиновый олигодендроцитарный гликопротеин, основной белок миелина, липиды из миелина, нейрофасцин, контактин-2, а также внутриклеточные аутоантигены (ДНК и РНК). Ряд исследований свидетельствует о том, что периферические антитела к миелину приводят к активации периферических миелин-реактивных Т-лимфоцитов путём опсонизации антигенов ЦНС в глубоких шейных лимфатических узлах [21]. Депозиты комплемента в периваскулярных очагах РС свидетельствуют об участии В-лимфоцитов в комплемент-опосредованной демиелинизации в ЦНС [20]. Ещё одной мишенью интратекальных аутоантител при РС является сперма-ассоциированный антиген 16 (SPAG16) [22]. Повышенный уровень анти-SPAG16-антител ассоциирован с повышенным баллом по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale) и повышенным индексом прогрессирования при первично прогрессирующем РС. Предполагается, что высвобождение SPAG16 в процессе повреждения астроцитов способствует синтезу анти-SPAG16-антител и последующему комплемент-опосредованному повреждению нейронов [22, 23].

Презентация антигена. Активация патогенных Т-лимфоцитов (Th1, Th17, фолликулярные Т-хелперы) при РС и экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите происходит в лимфатических узлах ЦНС. У пациентов с РС В-клетки памяти во вторичных лимфоидных органах являются эффективными антиген-презентирующими клетками [24]. Связываясь со специфическими антигенами, осуществляя их процессинг и презентируя ЦНС-специфичным патогенным Т-лимфоцитам, В-лимфоциты способствуют активности и прогрессированию РС [20].

Секреция цитокинов. Многочисленные исследования свидетельствуют об изменённом цитокиновом профиле В-лимфоцитов и нарушении баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при РС [25]. Отмечается значительное повышение уровня секреции ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), лимфотоксина-α (LTα) и ГМ-КСФ по сравнению со здоровыми индивидуумами. Усиленная провоспалительная активность В-лимфоцитов способствует активации Т-лимфоцитов, миелоидных клеток и прогрессированию заболевания. В частности, секреция ИЛ-6 индуцирует дифференцировку T-хелперов 17 и, наоборот, ингибирует дифференцировку регуляторных Т-клеток [26].

Исследования также продемонстрировали способность В-лимфоцитов регулировать иммунный ответ путём синтеза противовоспалительных цитокинов: ИЛ-10, ИЛ-35 и трансформирующего фактора роста-β [27]. По результатам клинических исследований было обнаружено, что В-лимфоциты, восстановленные после деплецирующей терапии, отличаются от В-лимфоцитов нелеченых пациентов высоким уровнем синтеза ИЛ-10 и низким уровнем синтеза ИЛ-6, ФНО, лимфотоксина-α и ГМ-КСФ [28].

Эктопические лимфоидные фолликулы. Напоминающие вторичные лимфоидные органы структуры, известные как эктопические лимфоидные фолликулы (ЭЛФ), были впервые описаны в 1980-х гг. и впоследствии признаны маркером тяжёлых хронических воспалительных аутоиммунных заболеваний. По мере развития патологического процесса при РС в ЦНС образуются лимфоцитарные инфильтраты вокруг лептоменингеальных сосудов из стромальных, дендритных клеток и Т- и В-лимфоцитов. Лимфоциты продуцируют лимфотоксин-α1β2, что приводит к формированию лимфоцитарного агрегата. Функциональные дендритные клетки подвергаются дифференцировке, повышается продукция CXCL13, образуется организованный эктопический фолликул, в дальнейшем дендритные клетки объединяются в сети, что приводит к формированию герминативного центра, где происходит пролиферация В-лимфоцитов [29]. Таким образом, в ЦНС на поздних этапах РС образуются высокоорганизованные автономно функционирующие лимфоидные органы, гомологичные фолликулам в лимфоузлах [30], формируется компартментализация воспаления за ГЭБ, поддержание «тлеющего» воспаления, что ассоциировано с развитием стойкого неврологического дефицита [8]. Отмечено, что у пациентов с вторично прогрессирующим РС часто обнаруживаются высокоорганизованные менингеальные ЭЛФ с фолликулярными дендритными клетками, отчётливыми Т- и В-клеточными зонами и эндотелиальными венулами, в то время как для пациентов с ремиттирующим РС и первично прогрессирующим РС более характерно наличие агрегатов В- и Т-лимфоцитов без чёткой организации. ЭЛФ обеспечивают все этапы созревания В-лимфоцитов, в норме происходящие во вторичных лимфоидных органах: созревание аффинности, пролиферацию и дифференцировку [15, 31]. Наличие В-клеточных фолликулов в значительной степени коррелирует со степенью субпиальной кортикальной демиелинизации, тяжестью нейродегенерации и прогрессированием заболевания [32].

Заболевания спектра оптиконевромиелита

Заболевания спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ) представляют собой аутоиммунную астроцитопатию, в основе которой лежит гуморально-опосредованный механизм. В-лимфоциты трансформируются в плазмобласты, которые вырабатывают антитела к аквапорину-4. Впоследствии данные антитела проникают через ГЭБ и связываются со своей мишенью. Это приводит к интернализации аквапорина-4 внутрь клетки, развитию воспалительной реакции, активации системы комплемента, разрушению астроцитов по типу комплемент-зависимой цитотоксичности. Нарушение клеточных механизмов транспорта воды, повреждение ГЭБ и активная инфильтрация периваскулярного пространства нейтрофилами и эозинофилами способствуют развитию массивной демиелинизации и гибели нейронов. Деплеция В-лимфоцитов является одним из терапевтических подходов, направленных на предупреждение обострений ЗСОНМ [33].

Другие заболевания

Помимо РС, В-лимфоциты играют ключевую роль патогенезе других заболеваний ЦНС (аутоиммунные энцефалиты, синдром ригидного человека), аутоиммунных поли- нейропатий (синдром Гийена–Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, анти-МАГ (миелин-ассоциированный гликопротеин) парапротеин-ассоциированная периферическая нейропатия), нервно- мышечных заболеваний (миастения гравис) и воспалительных миопатий (полимиозит, миозит с включениями) [15].

К ревматологическим заболеваниям, патогенез которых прямым или косвенным образом обусловлен активацией В-лимфоцитов, относятся склеродермия, системная красная волчанка, постинфекционный синдром раздражённой кишки и ревматоидный артрит [34].

Злокачественная трансформация В-клеток и их предшественников лежит в основе развития хронического лимфоцитарного лимфолейкоза, острого лимфобластного лейкоза, неходжкинской лимфомы, лимфомы Ходжкина и др. К заболеваниям плазматических клеток относятся моноклональная гаммопатия неопределённого значения, множественная миелома, лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрёма, амилоидоз и синдром POEMS [35].

Подходы к терапии

Роль В-лимфоцитов в развитии широкого спектра неврологических, ревматологических и гематологических заболеваний спровоцировала поиск различных подходов к модуляции их функций. Основными точками приложения анти-В-клеточной терапии в настоящее время являются:

1. Деплеция В-клеток (антитела против поверхностных антигенов лимфоцитов).
2. Модуляция активности В-клеток (ингибиторы BAFF, APRIL, ингибиторы BTK, антитела к ИЛ-6).
3. Деплеция плазматических клеток (ингибиторы протеасом).
4. Удаление циркулирующих антител (плазмаферез).
5. Ингибирование эффекторной функции антител (внутривенный иммуноглобулин, ингибирование комплемента) [36].

Деплеция В-лимфоцитов

Для таргетной деплеции В-клеток используются препараты моноклональных антител (МКА), синтезируемые путём клонирования уникальной плазматической клетки-предшественницы и обладающие аффинностью к строго определённым кластерам дифференцировки на поверхности лейкоцитов. Кластеры дифференцировки — поверхностные мембранные белки лейкоцитов, экспрессия которых отражает принадлежность клетки к конкретной субпопуляции со своими специфичными функциями [37]. К данным белкам могут быть синтезированы антитела, которые при связывании с антигеном приводят к лизису клетки за счёт прямой гибели, комплемент-зависимой цитотоксичности и антителозависимой клеточной цитотоксичности. Наиболее часто в качестве мишеней для таргетной терапии выступают CD20, CD19, CD22, CD52 [38]. В практике используются мышиные, химерные (гуманизированы на 65%), гуманизированные (на 66–99%) и полностью человеческие антитела. По мере увеличения человеческих белков снижается иммуногенность препарата [39].

CD19 представляет собой трансмембранный белок, связанный с BCR и функционирующий для усиления передачи сигналов. В-лимфоциты экспрессируют CD19 на всех стадиях своего развития, постепенно утрачивая этот кластер дифференцировки к моменту полного созревания. Эффективность инебилизумаба — МКА к рецептору СD19 — продемонстрирована при ЗСОНМ. Данный препарат связывается с В-лимфоцитами, плазмобластами и плазмоцитами, вызывая их апоптоз, таким образом, происходит нейтрализация клеток, продуцирующих антитела к аквапорину-4. В исследование N-MOmentum были включены 174 пациента, получавших лечение инебилизумабом, и 56 пациентов, распределённых в группу плацебо. Клиническая эффективность в отношении профилактики обострений ЗСОНМ была показана в большей степени у серопозитивных по AQP4-IgG пациентов в сравнении с плацебо [40]. Также в группе плацебо были выше частота госпитализаций и активность по результатам нейровизуализации [41].

Проводятся исследования по применению данного подхода при миастении, заболеваниях, связанных с IgG4, и при трансплантации почек. Изучение клинического значения данной группы препаратов для лечения В-клеточной лимфомы, хронического лимфоцитарного лейкоза, множественной миеломы, РС и системной склеродермии было прекращено [42].

Гликопротеин CD52 широко экспрессируется на поверхности зрелых лимфоцитов, клеток врождённого иммунитета (NK-киллеров, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и дендритных клеток) и участвует в межклеточных взаимодействиях иммунных клеток, миграции Т-клеток и их дополнительной стимуляции [43]. Препараты МКА (алемтузумаб), направленные против CD52, вызывают неселективную деплецию циркулирующих Т- и В-лимфоцитов, после чего происходит репопуляция лимфоцитов, длящаяся 3–12 мес. Алемтузумаб продемонстрировал эффективность в отношении снижения частоты обострений и активности РС по данным МРТ, данный препарат зарегистрирован для лечения ремиттирующего РС. Продолжается изучение применения анти-CD52-терапии в трансплантологии [44].

Самой частой мишенью для деплеции В-лимфоцитов является CD20. Трансмембранный белок CD20 состоит из 297 аминокислотных остатков массой 33–37 кДа, относится к семейству негликозилированных мембранных белков III типа [45]. CD20 экспрессируется на всех стадиях развития зрелых В-лимфоцитов, за исключением плазмобластов и плазматических клеток, а также функционирует как регулятор транспорта ионов кальция через клеточную мембрану [46]. Он играет ключевую роль в дифференцировке активированных В-лимфоцитов в плазматические клетки и активации антиген-зависимого Т-клеточного ответа. Воздействие препаратов МКА реализуется следующим образом: Fab-фрагмент препарата связывается с CD20-антигеном на лимфоцитах и при участии Fc-домена инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток. Возможные механизмы клеточного лизиса включают комплементзависимую цитотоксичность, антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность и прямо индуцированный клеточный апоптоз [47].

Химерные МКА против CD20 первоначально были разработаны и одобрены для лечения неходжкинской лимфомы и хронического лимфолейкоза, а впоследствии показали клиническую эффективность в лечении ревматоидного артрита, гранулематоза с полиангиитом и истинной пузырчатки. Эффективность ритуксимаба (химерное МКА против CD20) при ЗСОНМ продемонстрирована в небольшом (38 пациентов) рандомизированном исследовании III фазы RIN-1 на японской популяции. Ритуксимаб не зарегистрирован при ЗСОНМ, тем не менее широко применяется для профилактики обострений (off-label терапия) [48]. В настоящее время также проводятся клинические исследования применения новых препаратов антител против CD20 у пациентов с ЗСОНМ, в частности, исследование препарата офатумумаб (I/II фаза) и MIL62 (Ib/III фазы) в Китае и исследование препарата дивозилимаб (III фаза) в России и Республике Беларусь.

Для решения проблемы повышенной иммуногенности химерных препаратов и связанных с этим нежелательных реакций были разработаны препараты анти-CD20 нового поколения, являющиеся либо гуманизированными (окрелизумаб, дивозилимаб, велтузумаб и обинутузумаб), либо полностью человеческими (офатумумаб). Для повышения эффективности многие анти-CD20-МКА второго поколения обладают повышенной аффинностью связывания с Fc-рецептором на В-клетках и повышенной комплемент-зависимой и/или антителозависимой клеточной цитотоксичностью [49]. При этом разные МКА связываются с отдельными эпитопами, что может оказывать влияние на терапевтический эффект. Выделяют два основных эпитопа связывания: первый — линейная часть большой петли, высокоспецифичный (не встречается на других мембранных белках), второй эпитоп образован не линейной последовательностью аминокислот, а конформацией двух отдельно стоящих петель (рис. 1) [50].

 

Рис. 1. CD20 и эпитопы связывания. / Fig. 1. CD20 and epitopes.

 

Модуляция активации В-клеток

В связи с тем, что на поверхности плазматических клеток не экспрессируется CD20, на фоне терапии МКА долгоживущие плазматические клетки могут циркулировать в крови и поддерживать синтез аутоиммунных антител. Это спровоцировало поиск альтернативных мишеней для активации В-клеток, в частности, факторов их выживания и роста. К этим факторам относятся два представителя суперсемейства ФНО: стимулятор В-лимфоцитов (BLyS, также называемый фактором, активирующим В-клетки BAFF) и лиганд, индуцирующий пролиферацию (APRIL) [38]. Препараты гуманизированных МКА к BAFF (белимумаб) одобрены для лечения системной красной волчанки. Препарат атакицепт, блокирующий TACI, рецепторы для BAFF и APRIL, не продемонстрировал эффективность при РС, оптическом неврите, ревматоидном артрите или системной красной волчанке [38, 51].

Тирозинкиназа Брутона (ВТK) представляет собой нерецепторный цитоплазматический белок, играющий центральную роль в передаче и усилении сигнала с поверхностных рецепторов лимфоцитов (BCR). В результате связывания BCR с антигеном происходит активация ВТK и запускается сигнальный каскад, лежащий в основе дальнейшей клональной экспансии В-лимфоцитов, экспрессии активирующих маркеров и цитокинов и синтеза антител [52]. Интересно, что сверхэкспрессия BTK в В-лимфоцитах приводит к спонтанному образованию зародышевых центров, выработке антинуклеарных аутоантител и развитию аутоиммунного заболевания, подобного системной красной волчанке [52]. Ингибиторы тирозинкиназы препятствуют фосфорилированию остатков тирозина, тем самым блокируя сигнальный каскад и последующее развитие В-лимфоцитов [53]. Относящийся к этой группе препарат ибрутиниб зарегистрирован для применения при мантийноклеточной лимфоме, хронической лимфоцитарной лейкемии, макроглобулинемии Вальденстрёма и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Блокаторы ВТK (эвобрутиниб, ибрутиниб, толебрутиниб и фенебрутиниб) исследуются при ремиттирующем и вторично прогрессирующем РС [54].

ИЛ-6 является ещё одним провоспалительным фактором, участвующим в модуляции специфических клеточных и гуморальных иммунных реакций, включая дифференцировку В-лимфоцитов, секрецию иммуноглобулина и активацию Т-клеток [55]. Гуманизированные МКА против ИЛ-6 (тоцилизумаб) одобрены для лечения ревматоидного артрита, гигантоклеточного артериита, системного ювенильного идиопатического артрита, синдрома высвобождения цитокинов и COVID-19 [56]. Для профилактики обострений заболеваний спектра оптикомиелита, ассоциированных с антителами к аквапорину-4, используется другой препарат гуманизированных МКА к рецепторам ИЛ-6 — сатрализумаб. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность сатрализумаба по сравнению плацебо в отношении предупреждения обострений ЗСОНМ как в качестве монотерапии (исследование SAkuraStar, 95 пациентов), так и при совместном назначении с иммуносупрессивными препаратами (исследование SAkuraSky, 83 пациента). Различия между группами были статистически значимыми у пациентов, положительных по AQP4-IgG. В исследовании SAkuraSky риск развития обострений в группе сатрализумаба был ниже на 79% по сравнению с плацебо, а в исследовании SAkuraStar — на 74% [57, 58].

Деплеция плазматических клеток

Плазматические клетки продуцируют большое количество белка (IgG), часть которого подвергается неправильному фолдингу и впоследствии деградации и утилизации при помощи протеасом. Ингибирование активности протеасом приводит к накоплению неправильно свёрнутых белков и последующему апоптозу плазматических клеток. Кроме того, ингибирование протеасом снижает активность NF-κB (универсального фактора транскрипции в иммунных клетках), что приводит к снижению транскрипции ИЛ-6 [59]. Ингибитор протеасом (бортезомиб) одобрен FDA для лечения множественной лимфомы.

Удаление циркулирующих антител или ингибирование их эффекторной функции

Чаще всего аутоантитела не оказывают непосредственного повреждающего действия и выступают в качестве маркеров заболевания (например, при паранеопластических нейропатиях, мультифокальной моторной нейропатии, синдроме ригидного человека). Роль В-лимфоцитов в патогенезе данных заболеваний включает презентацию антигена, ко-стимуляцию, выработку цитокинов и координацию межклеточных взаимодействий.

При некоторых неврологических заболеваниях происходит синтез антител, прямо повреждающих ткани: антител к ацетилхолиновому рецептору при миастении, к MAG при парапротеинемической нейропатии, к NMDAR при лимбическом энцефалите или к AQP4 при оптиконевромиелите. Плазмаферез позволяет удалить циркулирующие антитела и оказать временный положительный эффект, однако титры антител быстро восстанавливаются. Внутривенный иммуноглобулин позволяет модулировать титры IgG путем Fc-зависимой блокады IgG, ингибирования мембранных атакующих комплексов (C5b-C9) и активированных компонентов комплемента. Применение различных препаратов внутривенного иммуноглобулина одобрено при иммунодефиците, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, мультифокальной моторной нейропатии и синдроме Кавасаки [15].

Анти-В-клеточная терапия, применяемая для лечения рассеянного склероза

Ритуксимаб

Первым препаратом, направленным на CD20, является ритуксимаб, представляющий собой химерное МКА. Применяющийся изначально как противоопухолевый препарат при В-клеточных неходжкинских лимфомах, он оказался эффективным при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ANCA-ассоциированный васкулит, синдром Шегрена), а также при заболеваниях спектра оптикомиелита. Проведены 4 рандомизированных клинических исследования, в которых приняли участие в общей сложности 599 пациентов [60]. В 3 исследованиях была изучена эффективность ритуксимаба у пациентов с ремиттирующим РС, в четвёртом — при первично прогрессирующем РС. По результатам исследования различий между группами в скорости нарастания неврологического дефицита не выявлено, хотя скорость нарастания инвалидизации на фоне введения ритуксимаба была ниже у лиц младше 50 лет (p = 0,01) и у пациентов с наличием очагов, накапливающих контрастное вещество (p = 0,009), а также наблюдалось снижение количества увеличивающихся очагов по данным МРТ. Степень выраженности атрофии головного мозга была также одинаковой в группе ритуксимаба и плацебо. Частота нежелательных явлений в группе ритуксимаба и плацебо была сопоставимой, однако на фоне введения ритуксимаба чаще развивались инфекционные осложнения (4,5% против 0,1% на фоне плацебо) [61]. Несмотря на то что ритуксимаб не зарегистрирован для лечения РС, он применяется off-label в качестве высокоэффективного препарата, изменяющего течение РС [62].

Окрелизумаб

Окрелизумаб, гуманизированное МКА к CD20, — первый препарат, показавший эффективность в отношении замедления нарастания неврологического дефицита при первично прогрессирующем РС (комплекс исследований ORCHESTRA). Окрелизумаб при ремиттирующем РС продемонстрировал эффективность в отношении снижения активности как по клиническим, так и по нейровизуализационным данным.

В исследования OPERA I и OPERA II были включены 1656 пациентов с ремиттирующим РС и с вторично прогрессирующим РС с обострениями. По результатам исследования показано относительное снижение частоты обострений за год на 46–47% по сравнению с интерфероном бета-1а в течение двухлетнего периода (p < 0,001). На 40% (p = 0,0006) снижался по сравнению с интерфероном бета-1а относительный риск подтверждённого прогрессирования инвалидизации. В группе окрелизумаба на T1-взвешенных изображениях с контрастным усилением было отмечено снижение общего количества очагов на 94–95% по сравнению с интерфероном бета-1а (p < 0,001), а на T2-взвешенных изображениях снижение общего количества новых и/или увеличившихся очагов составило 77–83% по сравнению с интерфероном бета-1а [63].

В отдельное исследование III фазы (ORATORIO) были включены 732 пациента с первично прогрессирующим РС. В результате исследования ORATORIO зафиксировано снижение относительного риска прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS на 24% в группе окрелизумаба по сравнению с плацебо (p = 0,0321). По данным МРТ головного мозга в группе окрелизумаба отмечено уменьшение среднего значения атрофии за 120 нед на 0,39 см³ на T2-взвешенных изображениях, в группе плацебо атрофия увеличилась на 0,79 см³ (p < 0,0001) [64].

Окрелизумаб — первый препарат, который значительно замедлил прогрессирование инвалидизации и снизил МРТ-активность РС (очаги в головном мозге) по сравнению с плацебо при медиане наблюдения 3 года. Полученные данные явились основанием для регистрации окрелизумаба как первого (и в настоящее время единственного) препарата для изменения течения первично прогрессирующего РС.

Относительное количество пациентов с нежелательными явлениями и серьёзными нежелательными явлениями в группах окрелизумаба и плацебо также были сходными. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с окрелизумабом, во всех исследованиях III фазы были инфузионные реакции и инфекции верхних дыхательных путей лёгкой и средней степени тяжести [63].

Офатумумаб

Офатумумаб, как и ритуксимаб, был разработан для терапии хронических лимфоцитарных лейкозов. В отличие от ритуксимаба и окрелизумаба, данное антитело к CD20 является человеческим, что снижает иммуногенность. В ходе исследования II фазы отмечался дозозависимый эффект в виде снижения количества B-лимфоцитов и радиологической активности заболевания [65].

Завершены клинические исследования офатумумаба III фазы при ремиттирующем и активном вторично прогрессирующем РС (ASCLEPIOS I и II). В результате исследований показано значимое снижение частоты обострений: относительно терифлуномида в группе офатумумаба на 50,5% в ASCLEPIOS I и на 58,5% в ASCLEPIOS II (p < 0,001). В группе офатумумаба также снижался риск подтверждённого прогрессирования инвалидизации на 34,4% в ASCLEPIOS I (р = 0,002) и на 32,5% в ASCLEPIOS II (р = 0,012) в сравнении с терифлуномидом. Клиническая эффективность подтверждена данными МРТ: значительно снижалось количество очагов, накапливающих контраст, у пациентов на терапии офатумумабом по сравнению с терифлуномидом: на 97,5% в ASCLEPIOS I и на 93,8% в ASCLEPIOS II (p < 0,001) [66].

Отдельный анализ показал большую эффективность офатумумаба в субпопуляции пациентов более молодого возраста, с меньшей длительностью заболевания и без предшествующего применения терапии ПИТРС 2-й линии. Данный анализ подчёркивает важность своевременного назначения высокоэффективных ПИТРС на ранних стадиях заболевания, поскольку МКА слабо проникают через ГЭБ и не могут воздействовать на клетки-мишени, находящиеся в ЭЛФ [67].

Отличие офатумумаба от окрелизумаба и ритуксимаба заключается не только в меньшей иммуногенности, но и в эпитопах связывания с CD20. Ритуксимаб и окрелизумаб связываются только с большой внеклеточной петлёй, при этом их эпитопы связывания также отличаются друг от друга, в то время как офатумумаб связывается и с большой, и с двумя малыми петлями, что приводит к более медленной скорости диссоциации и повышенной аффинности связывания, предположительно способствует отложению активированного комплемента на клеточной поверхности и, следовательно, усилению ответа. Таким образом, ведущим механизмом лизиса В-лимфоцитов в случае офатумумаба является комплемент-зависимая цитотоксичность, в то время как в случае окрелизумаба и ритуксимаба — антителозависимая клеточная цитотоксичность [68, 69]. Разные препараты МКА также по-разному влияют на субпопуляции В-лимфоцитов, в частности ритуксимаб в большей степени вызывает деплецию В-клеток памяти, а окрелизумаб — наивных В-клеток [70].

Повышение эффективности действия МКА может быть достигнуто не только за счёт снижения иммуногенности (по мере приближения по строению к человеческим антителам) и повышения аффинности связывания с мишенью, но и за счёт внесения изменений в эффекторный фрагмент антитела (рис. 2). Одним из таких подходов является модификация профиля гликозилирования Fc-фрагмента, что приводит к снижению содержания или отсутствию фукозы. За счёт этого антитело обладает повышенным сродством к FcγRIII-рецепторам на поверхности эффекторных клеток иммунной системы, в частности натуральных киллеров, макрофагов и моноцитов. Благодаря повышенной аффинности к FcγRllla за счёт отсутствия корового фукозилирования данные антитела более эффективно индуцируют антителозависимую клеточную цитотоксичность и антителозависимый клеточный фагоцитоз, что проявляется в более выраженном истощении пула B-клеток [71].

 

Рис. 2. Сравнение МКА. / Fig. 2. Comparison of monoclonal antibodies.

 

В настоящее время исследуются два препарата афукозилированных МКА к CD20: ублитуксимаб (химерное) и дивозилимаб (гуманизированное).

Ублитуксимаб

Опубликованы результаты исследований III фазы ублитуксимаба в сравнении с терифлуномидом у пациентов с ремиттирующим РС. На фоне лечения ублитуксимабом отмечена меньшая среднегодовая частота обострений: в исследовании ULTIMATE I в группе ублитуксимаба — 0,08, в группе терифлуномида — 0,19 (р < 0,001); в исследовании ULTIMATE II — 0,09 и 0,18 соответственно (р = 0,002). В группах ублитуксимаба также была значительно ниже активность по данным МРТ: среднее количество накапливающих Gd-содержащий контраст очагов в исследовании ULTIMATE I в группе ублитуксимаба — 0,02 против 0,49 в группе терифлуномида (р < 0,001); в исследовании ULTIMATE II — 0,01 против 0,25 соответственно. По данным обобщённой популяции двух исследований нарастание инвалидизации наблюдалось у 5,2% пациентов в группе ублитуксимаба и 5,9% пациентов в группе терифлуномида спустя 12 нед (р = 0,51). Наиболее частыми нежелательными явлениями в группе ублитуксимаба были инфузионные реакции (у 47,7% пациентов). Тяжёлые инфекции развивались у 5,0% пациентов при применении ублитуксимаба и у 2,9% пациентов в группе терифлуномида [72].

Дивозилимаб

Согласно опубликованным данным I фазы клинического исследования дивозилимаба, в которой участвовали 24 пациента с ремиттирующим РС, после выполнения однократной или двукратной инфузии в диапазоне суммарных доз препарата от 100 до 1000 мг у всех пациентов наблюдалось быстрое стремительное истощение пула CD19-В-клеток в крови. На протяжении всего анализируемого периода медианы относительного уровня CD20-В-клеток в крови, который оценивали как дополнительный фармакодинамический маркер, были незначительно выше 0% или не определялись, что было в десятки раз ниже исходного определяемого уровня. Данная тенденция сохранялась через 6 мес после проведения первой (в случае двукратной инфузии) или однократной инфузии дивозилимаба. При оценке пилотной эффективности по динамике МРТ-показателей за исследуемый период, ограниченный 6 мес наблюдения, использовался комплексный показатель CUA (combined unique active), который отражает совокупную оценку новых и увеличившихся очагов. При оценке средних значений показателя CUA отмечался тренд к его снижению в динамике. Так, среднее значение CUA через 85 сут составило 0,478 ± 1,082, через 168 сут — 0,391 ± 1,033. Оценка динамики отдельных ключевых показателей МРТ (количество очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме; количество новых или увеличившихся очагов в Т2-режиме; изменение объёма очагов в Т2-режиме; изменение объёма гипоинтенсивных очагов в Т1-режиме) продемонстрировала отсутствие различий эффективности препарата в диапазоне всех исследуемых режимов дозирования препарата (100–1000 мг). При сравнении данных МРТ как между исследуемыми когортами, так и между группами пациентов статистически значимой разницы не обнаружено. У 87,5% пациентов через 6 мес после выполнения инфузии дивозилимаба не было отмечено новых очагов в T2WI- и T2FLAIR-режимах, у 79,2% — увеличившихся очагов. По данным МРТ, выполненной через 6 мес, более чем у 90% пациентов не было выявлено новых очагов, накапливающих контраст, что свидетельствует также об отсутствии активности демиелинизирующего процесса в головном мозге этих больных. Оценка динамики отдельных показателей МРТ также продемонстрировала отсутствие различий эффективности препарата в диапазоне всех исследуемых режимов дозирования препарата (100–1000 мг). Профиль безопасности дивозилимаба был достаточно благоприятным, в подавляющем большинстве случаев наблюдались нежелательные явления 1-й и 2-й степени тяжести [73].

Заключение

Внедрение анти-В-клеточной терапии в практику лечения демиелинизирующих заболеваний, в частности РС, позволило в значительной степени эффективно влиять на предупреждение обострений, особенно при назначении на ранних стадиях заболевания. Внедрение в практику препаратов нового поколения МКА позволит существенно расширить арсенал средств, влияющих на активность демиелинизирующего процесса, и персонализированно подходить к ведению пациентов [74].

About the authors

Taras O. Simaniv

Research Center of Neurology

Author for correspondence.
Email: simaniv@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-7256-2668

Cand. Sci. (Med.), senior researcher, 6^th Neurological department, Institute of Clinical and Preventive Neurology

Россия, Moscow

Anna A. Belkina

Research Center of Neurology

Email: annabelkina333@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9444-0960

resident in neurology

Россия, Moscow

Maria N. Zakharova

Research Center of Neurology

Email: zakharova@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-1072-9968
SPIN-code: 4277-2860

D. Sci. (Med.), principal researcher, Head, 6^th Neurological department, Institute of Clinical and Preventive Neurology

Россия, Moscow

References

Supplementary files