Том 15, № 4 (2021)

Обложка

Весь выпуск

Оригинальные статьи

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в терапии умеренных когнитивных расстройств при церебральной микроангиопатии

Лагода Д.Ю., Добрынина Л.А., Супонева Н.А., Бакулин И.С., Пойдашева А.Г., Цыпуштанова М.М., Кадыков А.С., Пирадов М.А.

Аннотация

Введение. Умеренные когнитивные расстройства (УКР) негативно влияют на качество жизни пациентов и являются фактором риска развития деменции. Одной из основных причин УКР является церебральная микроангиопатия (ЦМА). Ранее установленная связь снижения функциональной активности дополнительной моторной области (ДМО) в развитии когнитивных нарушений у пациентов с ЦМА позволяет рассматривать ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) ДМО под контролем функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в качестве перспективного метода терапии УКР при ЦМА.

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость фМРТ-направленной рТМС ДМО у пациентов с УКР при ЦМА.

Материалы и методы. 20 пациентов случайным образом были распределены в активную (стимуляция ДМО; n = 10) и контрольную (стимуляция вертекса; n = 10) группы. Все пациенты получали 10 сессий высокочастотной рТМС. Для оценки эффектов использовались шкала МоСА, тест построения пути, «Башня Лондона», копирование и отсроченное воспроизведение комплексной фигуры Рея–Остеррица. Тестирование проводили до, сразу после и через 3 мес после рТМС.

Результаты. В активной группе сразу после рТМС статистически значимо улучшались показатели тестов МоСА, «Башня Лондона», отсроченное воспроизведение комплексной фигуры Рея–Остеррица. Через 3 мес сохранялось статистически значимое улучшение показателей МоСА и «Башня Лондона». В контрольной группе статистически значимого улучшения не было. Группы были сопоставимы по частоте появления головной боли во время и в течение 24 после сессии, неприятных ощущений во время сессии.

Заключение. фМРТ-направленная рТМС ДМО — эффективный и перспективный метод терапии УКР при ЦМА с продолжительностью эффекта от 3 мес и благоприятным профилем переносимости.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):5-14
pages 5-14 views

Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: какая каротидная эндартерэктомия предпочтительна?

Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Артюхов С.В., Рошковская Л.В., Матусевич В.В., Багдавадзе Г.Ш., Лидер Р.Ю., Джанелидзе М.О., Чикин А.Е., Зайцева Т.Е., Линец Ю.П.

Аннотация

Цель работы — анализ госпитальных и отдалённых результатов гибридных операций, включающих чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и разные виды каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

Материалы и методы. В когортное сравнительное проспективное открытое исследование за 2018–2020 гг. вошли 363 пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий, которым выполнялась гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда. В зависимости от стратегии реваскуляризации все пациенты были распределены на 4 группы: 1-я группа (n = 107; 29,5%) — ЧКВ + эверсионная КЭЭ; 2-я (n = 98 пациентов; 27%) — ЧКВ + классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я (n = 72 пациента; 19,8%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по Р.А. Виноградову; 4-я (n = 86 пациентов; 23,7%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву. Период наблюдения составил 20,8 ± 8,0 мес.

Перед ЧКВ пациент получал нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), далее в эндоваскулярной операционной выполнялось ЧКВ. Перед вмешательством, после катетеризации лучевой артерии пациент получал 10 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. После ЧКВ пациента транспортировали в сосудистую операционную, где проводили КЭЭ. Перед пережатием артерий при необходимости пациенту вводили 5 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. Гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву выполнялась следующим образом: по внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2–3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполнялась артериотомия с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2–3 см ниже устья НСА). Производилось отсечение ВСА на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производилась КЭЭ из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполнялась открытая КЭЭ из НСА и ОСА. ВСА на сохранённой площадке имплантировалась в прежнюю позицию.

Результаты. В госпитальном периоде наблюдения летальных исходов не зафиксировано. Все случаи инфаркта миокарда были после эверсионной и классической КЭЭ: 1-я группа — 3 (2,8%); 2-я — 1 (1,02%); р = 0,2. Ишемические инсульты не были зафиксированы только среди пациентов, которым выполнялась КЭЭ по А.Н. Казанцеву (р = 0,66), при этом в 1-й группе ишемический инсульт был у 2 (1,8%) пациентов, во 2-й — у 2 (2,04%), в 3-й — у 1 (1,38%). Наибольшее количество кардиоваскулярных событий развилось в 1-й группе, где каротидный гломус травмировался, что привело к формированию на этапе госпитального периода трудно контролируемой гипертензии. Данная тенденция отразилась на показателях комбинированной конечной точки (смерть + инфакт миокарда + ишемический инсульт), принявшей максимальные значения в 1-й группе — 5 (4,6%) по сравнению с 3 (3,06%), 1 (1,38%) и 0 во 2–4-й группах соответственно; р = 0,18. В отдалённом периоде наблюдения группы были сопоставимы по кардиоваскулярным осложнениям. Однако после гломуссберегающих КЭЭ по Р.А. Виноградову и А.Н. Казанцеву выявлялось наименьшее количество рестенозов ВСА и не наблюдалось тромбозов/окклюзии НСА.

Заключение. При выполнении гибридной операции ЧКВ + КЭЭ реваскуляризация головного мозга должна производиться только по гломуссохраняющей методике. КЭЭ по А.Н. Казанцеву характеризуется отсутствием технических сложностей артериотомии. Её реализация позволяет контролировать артериальное давление в послеоперационном периоде, сводя к минимуму риск развития кардиоваскулярных осложнений.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):15-26
pages 15-26 views

Особенности параметров ЭЭГ-активности у пациентов с болезнью Паркинсона при направленном восприятии обонятельных стимулов

Кожевников С.П., Иванова И.Л., Комиссарова Н.В., Шубина А.В., Власов М.А.

Аннотация

Введение. Нарушения обоняния рассматриваются в качестве раннего и достаточно важного маркёра болезни Паркинсона (БП). Исследование обоняния с применением объективных нейрофизиологических методов может стать одним из диагностических тестов, позволяющих выявлять лиц с высоким риском развития БП.

Цель исследования — оценка спектральных и топографических характеристик биоэлектрической активности мозга у больных с БП при обонятельной стимуляции в условиях направленного внимания.

Материалы и методы. Обследовано 30 больных БП (средний возраст 66,5 ± 6,5 года). Контрольную группу составили 20 испытуемых, не страдающих БП (средний возраст 65,3 ± 8,5 года). Для обонятельной стимуляции использовали эфирные масла лаванды, гвоздики, камфоры и раствор меркаптоэтанола (аверсивный раздражитель), в качестве контроля — дистиллированную воду. Испытуемый в положении сидя с закрытыми глазами вдыхал предложенный запах в течение 30 с, в это время производилась запись ЭЭГ.

Результаты исследования. При восприятии обонятельных стимулов в группе больных БП наблюдалась повышенная синхронность α3-ритма в правом полушарии, а также θ-ритма в теменно-затылочных отделах обоих полушарий. Данные изменения указывают на значительную активацию функций внутреннего (эндогенного) внимания, повышения общей неспецифической мобилизационной готовности, а также на вовлечение в процесс восприятия запахов структур лимбико-ретикулярного комплекса. В контрольной группе восприятие запахов сопровождается снижением амплитуды α1-ритма в теменно-затылочных отделах левого и правого полушарий, что может указывать на умеренную активацию внешнего (экзогенного) внимания и «задней» системы внимания, реализующей процессы простого восприятия.

Заключение. Таким образом, повышенная амплитуда α3-ритма в правом полушарии и увеличение амплитуды θ-ритма, наблюдаемые при направленном восприятии запахов, могут указывать на нарушение обонятельных функций и рассматриваться как дополнительные показатели при диагностике БП.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):27-35
pages 27-35 views

Результаты хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом в зависимости от сроков вмешательства

Дашьян В.Г., Годков И.М., Прокопьев Л.В., Гринь А.А., Крылов В.В.

Аннотация

Цель работы: представить анализ исходов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом в зависимости от сроков операций.

Материал и методы. Проведён ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 500 пациентов (335 (67%) мужчин и 165 (33%) женщин), оперированных в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с 1997 по 2020 г. по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. Средний возраст больных составил 53,1 ± 12,2 года. Средний срок проведения операций — 3,3 ± 2,6 сут. Исходы оценивали на 30-е сутки от начала заболевания по модифицированной шкале Рэнкина (mRS).

Результаты. Исходы по mRS в общей выборке были следующими: 0 тип — 84 (16,8%) пациента, 1 тип — 37 (7,4%), 2 тип — 46 (9,2%), 3 тип — 38 (7,6%), 4 тип — 43 (8,6%), 5 тип — 142 (28,4%), 6 тип — 110 (22,0%). С увеличением срока проведения операции результаты лечения были лучше (χ2 = 64,4; p < 0,00001). После операций, проведённых в 1-е сутки от момента кровоизлияния, было 36,4% летальных исходов, 18,6% исходов 0–2 типов по mRS. После операций на 2–3-и сутки летальность была 20,4%, исходов 0–2 типов по mRS — 29,6%. После операций на 4–7-е сутки летальность была 17,4%, исходов 0–2 типов по mRS — 49,0%. На 8-е сутки и в более поздние сроки летальность составила 8,8%, благоприятных исходов было 48,5%.

Заключение. Удаление внутримозговых гематом на 2–3-и сутки даёт лучшие исходы у пациентов с угнетением бодрствования до сопора, выполнение операций спустя 3 сут приводит к лучшим результатам у больных в ясном сознании и оглушении.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):36-43
pages 36-43 views

Структурная фармакология ГАМКА-рецепторов

Россохин А.В., Шаронова И.Н.

Аннотация

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), основной тормозный нейромедиатор в центральной нервной системе (ЦНС) млекопитающих, активирует ионотропные рецепторы А типа (ГАМКАР), обеспечивающие процессы быстрого торможения. ГАМКАР являются основной мишенью для различных групп препаратов, широко используемых при лечении заболеваний ЦНС.

В обзоре представлены данные, позволяющие показать, как связаны физиологические эффекты, вызываемые активацией и модуляцией функций ГАМКАР различными веществами (в том числе относящимися к лекарственным соединениям), со структурой рецептора и с взаимодействием этих веществ с конкретными модуляторными сайтами. Недавний прогресс в криоэлектронной микроскопии привёл к фундаментальным достижениям в понимании детальной организации и механизмов функционирования ГАМКАР. Обзор основан как на современных структурных данных, полученных с помощью криоэлектронной микроскопии, так и на результатах исследований, выполненных при помощи биохимических и электрофизиологических методов, а также методов молекулярного моделирования.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):44-53
pages 44-53 views

Обзоры

Качество алгоритмов искусственного интеллекта для выявления признаков рассеянного склероза на магнитно-резонансных томограммах (систематический обзор)

Черняева Г.Н., Морозов С.П., Владзимирский А.В.

Аннотация

Выполнен систематический обзор литературы с целью обобщения данных о точности и результативности применения алгоритмов искусственного интеллекта для выявления рассеянного склероза по результатам магнитно-резонансной томографии. В обзор включены 39 статей, авторами которых предложено большое количество соответствующих алгоритмов и математических моделей. Однако оценка качества таких разработок ограничена ретроспективным тестированием на повторяющихся наборах данных. Практически полностью отсутствуют результаты клинической апробации, нет проспективных независимых научных исследований точности и применимости. Довольно высокие уровни основных метрик (коэффициенты сходства, чувствительность, специфичность — 75–85%) нивелируются методическими ошибками при формировании исходных наборов данных, отсутствием валидации на независимых данных. В силу малых объёмов выборок и методических дефектов оценки точности результаты подавляющего большинства статей не отвечают критериям доказательности. В наиболее качественных, с методической точки зрения, исследованиях достигнута чувствительность алгоритмов 51,6–77,0%, значение коэффициента Дайса–Сёренсена — 53,5–56,0%. Значение невысоки, но они свидетельствуют о потенциальной реализуемости задачи автоматизированного выявления признаков рассеянного склероза на магнитно-резонансных томограммах. Для дальнейшего развития автоматизированного анализа требуется разработка клинических сценариев применения, формирование методологии тестирования, проведение проспективных клинических апробаций.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):54-65
pages 54-65 views

Первичные прогрессирующие афазии: клинико-генетическая гетерогенность и сложность диагностики

Литвиненко И.В., Колмакова К.А., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю.

Аннотация

Представлен систематизированный обзор литературы с описанием нозологических вариантов первичной прогрессирующей афазии (ППА), иллюстрированный собственными наблюдениями. Клиническая диагностика ППА базируется на данных анамнеза о длительном прогрессирующем нарушении речи и определении варианта нарушений: аграмматического, семантического и логопенического. Приблизительно в 30% случаев выделить первичный вариант речевых нарушений не представляется возможным. Следует ориентироваться на основные и дополнительные клинические признаки (наличие аграмматизма, называния предметов, понимание смысла слов, сохранность повторений), нейровизуализационные данные (наличие асимметричной атрофии лобной и/или височной доли).

В настоящее время идентифицированы более 20 генов, мутации в которых непосредственно участвуют в развитии как поведенческой формы лобно-височной деменции, так и других форм ППА. Патоморфологические маркёры болезни Альцгеймера обнаружены в 76% случаев логопенического варианта ППА, признаки фронто-темпоральной дегенерации, ассоциированной с TDP-43, — в 80% случаев при семантическом варианте и ассоциированной с TDP-43/tau — в 64% случаев при аграмматическом варианте.

В статье также представлены ключевые дифференциально-диагностические признаки вариантов ППА, предложен пошаговый алгоритм диагностики заболевания. Рассмотрены особенности дальнейшего прогрессирования ППА с возможным развитием кортико-базального синдрома на клиническом примере. Показана возможность диссоциации нейровизуализационной картины и клинического варианта заболевания. Предложены варианты нейропсихологической оценки больных с афазией и определения тяжести речевого дефицита. Приведены стандартизованные тесты для оценки афазии и адаптированная шкала оценки тяжести ППА.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):66-77
pages 66-77 views

Технологии

Электрофизиологическая оценка краниальных рефлексов

Селивёрстов Ю.А., Абрамова А.А., Евдокимов К.М., Брутян А.Г., Максимова М.Ю., Иллариошкин С.Н., Пирадов М.А.

Аннотация

Электрофизиологические методы обследования занимают особое место в инструментальной диагностике при различных заболеваниях нервной системы. Большую ценность для невролога представляет электрофизиологическая оценка краниальных рефлексов. В статье приводится краткий обзор методологии проведения электрофизиологических исследований краниальных рефлексов, наиболее часто применяющихся в клинической практике. Они позволяют дать объективную оценку функциональной целостности структур нервной системы, составляющих рефлекторные дуги краниальных рефлексов, уточнить уровень и в ряде случаев характер поражения, а также изучить патофизиологические механизмы заболеваний центральной и периферической нервной системы. Описана технология проведения и основные подходы к анализу получаемых результатов для исследований стандартного мигательного рефлекса, мигательного рефлекса с предварительным ингибированием, мигательного рефлекса с нанесением парных стимулов и оценкой кривой восстановления, рефлекса ингибирования мышцы, поднимающей верхнее веко, нижнечелюстного рефлекса, рефлекса ингибирования (кожного периода молчания) жевательных мышц.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):78-85
pages 78-85 views

Допплерографическая оценка малых дефектов межпредсердной перегородки у пациентов с парадоксальной эмболией

Каршиева А.Р., Чечёткин А.О., Белопасова А.В., Добрынина Л.А.

Аннотация

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) малого размера может быть одним из путей возникновения парадоксальной эмболии в головной мозг. В литературе представлены единичные работы, посвящённые исследованию взаимосвязи ДМПП (исключая открытые овальные окна) и возникновения ишемического инсульта. Не существует однозначного мнения, насколько функционально значимы такие шунты и каким образом меняется сброс крови с возрастом. В обзоре анализируются современные представления о вероятности возникновения парадоксальной эмболии при малых ДМПП с точки зрения патофизиологии, а также демонстрируются методологические возможности оценки функциональной значимости таких сбросов на основании собственных клинических наблюдений.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):86-92
pages 86-92 views

Клинический разбор

Псевдоинсульт как манифестация медиастинальной хорионкарциномы у пожилого мужчины

Корнева Ю.С., Маслова Н.Н., Руденко Я.А., Милосердов М.А., Шистерова О.А.

Аннотация

Представлено описание редкого клинического случая: появления острой неврологической симптоматики по типу псевдоинсульта. Причиной её развития стал дисбаланс мозгового кровотока, вызванный сдавлением внутренней сонной артерии лимфатическим узлом, увеличенным вследствие метастатического поражения из диссеминированной негестационной медиастинальной хорионкарциномы, с декомпенсацией на фоне развития паранеопластической коагулопатии.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):93-98
pages 93-98 views

Клинический случай энцефалопатии Хашимото у 21-летней пациентки

Попова Т.Е., Таппахов А.А., Давыдова Т.К., Говорова Т.Г., Петрова А.Ю., Адамова А.Е., Стеблевская А.Е.

Аннотация

Энцефалопатия Хашимото представляет собой редко диагностируемое аутоиммунное заболевание нервной системы, ассоциированное с выработкой антитиреоидных антител. Полиморфность клинической картины, редкость заболевания и отсутствие специфических инструментальных маркеров существенно затрудняют своевременное распознавание этого состояния. В статье приводится описание клинического наблюдения пациентки с энцефалопатией Хашимото, обсуждаются вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечебной тактики. Подчёркивается важность своевременного установления диагноза, учитывая высокую эффективность патогенетической терапии.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021;15(4):99-104
pages 99-104 views


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах