Differential diagnosis of stroke and vestibular neuritis in emergency neurology

Cover Page


Cite item

Abstract

Introduction. The differential diagnosis of vertebrobasilar stroke (VBS) and vestibular neuritis (VN) is important challenge for a neurologist when a patient presents to the emergency department with acute vertigo. Current approaches and algorithms of management need to be modified, taking into account clinical practice.

The aim of the study was to identify the clinical features of acute vestibular syndrome that are the most helpful in the differential diagnosis of VBS and VN.

Materials and methods. We examined 80 emergency admissions to the neurological ward with suspected stroke. A detailed otoneurological examination (including the STANDING and HINTS+ algorithms) and brain imaging (DWI MRI) were performed.

Results. Out of 80 patients, 26 were diagnosed with VBS, 30 with VN, 11 with vestibular migraine and 2 with Meniere's disease, while the cause of vertigo could not be determined in 11 patients. The most powerful indicator of VBS in the differential diagnosis was gaze-evoked nystagmus, which had a 15.9-fold association with VBS. An increased likelihood of VBS was also associated with unsteadiness (6.3 times), age over 58 years (4.1 times), dysmetria in the finger-to-nose test (3.7 times), adiadochokinesia (3.1 times), and trunk ataxia (3 times). An increased likelihood of VN was associated with a positive unilateral head impulse test (6 times), nystagmus that followed Alexander's law (3.7 times), and presence of nausea (2.5 times). A model was developed for the differential diagnosis of VBS and VNin patients presenting with acute vertigo. The model accuracy was 100% in the validation sample.

Conclusions. Clinical approach remains crucial when differentiating between VBS and VN. The most useful criteria for a differential diagnosis in emergency neurology were the patient's age, the type of nystagmus, head impulse test, and cerebellar dysfunction.

Full Text

Введение

При дифференциальной диагностике причин острого головокружения в условиях неотложной неврологической практики удобной в использовании является концепция острого вестибулярного синдрома (ОВС), под которым понимается внезапно развившееся головокружение длительностью более 24 ч, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нистагмом и неустойчивостью при ходьбе. В этиопатогенезе ОВС преобладает вестибулярный нейронит (ВН), однако у 10–25% пациентов диагностируется вертебробазилярный инсульт (ВБИ) [1–5]. Дифференциальная диагностика ОВС в приёмном отделении стационара чрезвычайно ответственна, т.к. сопряжена с решением вопроса о проведении внутривенного тромболизиса и/или назначении пациенту агрессивных режимов вторичной профилактики (в частности, двойной антитромбоцитарной терапии). При этом клиническая диагностика при ОВС базируется на тщательной оценке нистагма, окулоцефалического рефлекса, стволовых функций, координации, слуха, что зачастую представляет трудности для врачей-неврологов, не имеющих специальной подготовки по отоневрологии, особенно в условиях экстренной помощи [6, 7]. Мы полагаем, что анализ семиотики ОВС с определением наиболее значимых дифференциально-диагностических критериев ВБИ и ВН как наиболее частых причин ОВС послужит важным этапом для оптимизации существующих клинических алгоритмов.

Цель исследования: выявить клинические характеристики ОВС, наиболее информативные при дифференциальной диагностике ВБИ и ВН.

Материалы и методы

Участники исследования

Обследованы 80 пациентов, в экстренном порядке поступившие в неврологическое отделение Регионального сосудистого центра ГАУЗ ПК «ГКБ № 4» г. Перми с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.

Критерии включения пациентов в исследование:

  • возраст старше 18 лет;
  • подписанное добровольное информированное согласие;
  • поступление в неврологическое отделение в экстренном порядке с догоспитальным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения»;
  • наличие изолированного ОВС;
  • наличие данных МРТ головного мозга с последовательностью DWI в срок с 3-го по 7-й день заболевания.

В исследование не включались пациенты, у которых ОВС сочетался с признаками поражения черепных нервов и/или проводниковыми расстройствами.

Методы диагностики

Сбор анамнеза включал описание характера головокружения, наличие тошноты, рвоты, головной боли и инфекционного заболевания в ближайшие 2 нед. Оценивали наличие и направление спонтанного, а также взор-индуцированного нистагма, соответствие нистагма закону Александера. Закон Александера заключается в увеличении интенсивности (амплитуды и частоты) нистагма при взгляде в сторону его быстрого компонента и является типичным признаком периферической вестибулярной дисфункции. При помощи замедленной видеосъёмки оценивали импульсный тест поворота головы (ИТПГ) с обеих сторон. Помимо общепринятых позиций неврологического статуса определяли наличие туловищной атаксии (способность пациента сидеть на каталке/кровати без опоры на руки) и косой девиа-ции (тест с попеременным прикрытием глаз) [6, 8]. Синдромальный диагноз ОВС устанавливали на основании алгоритмов STANDING (спонтанный или позиционный нистагм, ИТПГ, выраженность атаксии) [9] и HINTS+ (нистагм, ИТПГ, косая девиация, острое снижение слуха) [10]. При первичной оценке выполнялась видеозапись нистагма, которая впоследствии дополнительно анализировалась.

Степень независимости пациентов при выписке из стационара оценивали с использованием модифицированной шкалы Рэнкина.

Пациентам проводилось обследование, направленное на поиск причины острого нарушения мозгового кровообращения, включавшее дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, трансторакальную и чреспищеводную (по показаниям) эхокардиографию, транскраниальную допплерографию с пузырьковым тестом (bubble-test), электрокардиографию и холтеровское мониторирование сердечного ритма (24–72 ч).

При поступлении в стационар проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга, при наличии показаний — КТ-ангиография и КТ-перфузия. Всем пациентам на 3–7-е сутки выполнялось МРТ-исследование головного мозга на томографе «GE Helthcare Brivo MR355» со значением напряжённости магнитного поля 1,5 T. Протокол исследования включал следующие импульсные последовательности: Т2, Т1, FLAIR, градиентную последовательность T2 SWAN, DWI, а также бесконтрастную МР-ангиографию.

Всех пациентов консультировал оториноларинголог, выполнялась тональная аудиометрия.

Этическая экспертиза

Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера (протокол № 6 от 19.05.2022).

Статистический анализ

В рамках описательной статистики для всех количественных показателей рассчитывали медиану и межквартильный размах (Me [Q1; Q3]), а для всех качественных данных определяли доли классов в структуре с последующим выражением в процентах. Разведочный анализ данных включал оценку межгрупповых различий с использованием линейных непараметрических критериев. В частности, для оценки различий по количественным признакам применялся критерий Манна–Уитни. Оценка различий по качественным признакам осуществлялась с помощью построения таблиц сопряжённости и их последующего анализа с использованием критерия χ2 или точного критерия Фишера (при наличии в ячейках таблицы значений менее 5). Все вышеперечисленные этапы статистического анализа осуществляли с использованием программно-прикладного пакета «SPSS 23».

На последующих этапах анализа использовали программные инструменты, разработанные на языке программирования Python 3.7 с применением стандартных аналитических библиотек (Sklearn, Scipy, Pandas, Numpy). Для показателей со значимыми межгрупповыми различиями оценивали отношения шансов, рассчитывали 95% доверительный интервал.

Финальный этап анализа состоял в создании бинарного классификатора и оценке его прогностических свойств для количественной оценки обобщающей способности выявленных предикторов. Классификатор построен на основе алгоритма логистической регрессии с предварительным разделением выборки пациентов на обучающий и тестовый (валидационный) наборы в соотношении 60 : 40 (33 и 23 пациента соответственно). Доля лиц с ВБИ в обучающей выборке составила 52% (n = 18), в тестовой — 55% (n = 12), различия не были значимыми (p = 0,862). Обучение классификатора производилось только на обучающей выборке, оценка качества классификации — на обеих выборках с использованием стандартных метрик: точности, чувствительности и специфичности. Визуальную кумуляцию метрик осуществляли с использованием ROC-анализа, а также посредством расчёта площади под кривой (AUC). Для метрик бинарной классификации и AUC были рассчитаны доверительные интервалы (95%). Статистически значимыми считались результаты проверки гипотез при уровне значимости p < 0,050.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования. / Fig. 1. Study design.

 

Результаты и обсуждение

В результате обследования у 26 (46%) пациентов диагностирован ВБИ, у 30 пациентов (54%) — ВН. Среди пациентов с ВБИ у 2 выявлено церебеллярное кровоизлияние. Среди оставшихся 24 пациентов у 11 очаг инфаркта локализовался в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, у 7 — в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, у 3 — в бассейне верхней мозжечковой артерии и у 3 — в бассейне перфорирующих ветвей базилярной артерии. Патогенетические подтипы ВБИ включали: кардиоэмболический (n = 7), атеротромботический (n = 5), лакунарный (n = 3), диссекцию (n = 1), парадоксальную эмболию (n = 1) и инсульт неизвестной этиологии (n = 7).

Результаты сравнительного анализа пациентов с ВБИ и ВН по базовым характеристикам представлены в табл. 1. Группы не различались значимо по всем параметрам, за исключением показателя возраста (p = 0,010) — медиана возраста в группе с ВБИ была выше на 10 лет. Кроме того, наблюдались различия в значении шкалы Рэнкина при выписке (p = 0,002): в группе ВБИ в 27% случаев сохранялись функциональные ограничения. Жалобы и особенности неврологического статуса пациентов с ВБИ и ВН при поступлении в стационар представлены в табл. 2.

 

Таблица 1. Базовые характеристики пациентов с ВБИ и ВН, абс. (%) / Table 1. Basic characteristics of patients with VBS and VN, abs. (%)

Показатель

Parameter

ВБИ / VBS (n=26; 46%)

ВН / VN

(n=30; 54%)

p

Возраст, лет, Me [Q1; Q3]

Age, years, Me [Q1; Q3]

65 [57; 74]

55 [47; 66]

0,010

Женщины

Women

6 (23)

13 (43)

0,110

Индекс массы тела > 25 кг/м2

Body mass index >25 kg/m2

16 (62)

21 (70)

0,505

Ишемическая болезнь сердца

Ischaemic heart disease

5 (19)

3 (10)

0,451

Сахарный диабет

Diabetes mellitus

1 (4)

2 (6)

1,000

Курение

Smoking

5 (19)

4 (13)

0,719

Фибрилляция предсердий

Atrial fibrillation

8 (31)

3 (10)

0,090

Систолическое артериальное давление при поступлении > 140 мм рт. ст.

Systolic blood pressure on admission >140 mm Hg

15 (58)

11 (36)

0,116

Приём антигипертензивных препаратов

Taking antihypertensive drugs

12 (46)

9 (30)

0,213

Приём антитромботических препаратов

Taking antithrombotic drugs

6 (23)

2 (6)

0,127

Общий холестерин > 5,2 ммоль/л

Total cholesterol >5.2 mmol/L

12 (46)

13 (43)

0,832

Липопротеины низкой плотности > 1,8 ммоль/л

Low density lipoproteins >1.8 mmol/L

24 (92)

29 (97)

0,592

NIHSS при поступлении 0–5 баллов

NIHSS on admission 0–5 points

26 (100)

30 (100)

1,000

Шкала Рэнкина при выписке 0–2 балла

Rankin Scale on discharge 0–2 points

19 (73)

30 (100)

0,003

 

Таблица 2. Жалобы и неврологический статус пациентов с ВБИ и ВН при поступлении в стационар, абс. (%) / Table 2. Complaints and neurological status of patients with VBS and VN on admission to hospital, abs. (%)

Симптомы/признаки

Symptoms/signs

ВБИ / VBS (n=26; 46%)

ВН / VN (n=30; 54%)

p

Жалобы и анамнез / Complaints and medical history

Острое развитие головокружения

Acute vertigo

25 (96)

30 (100)

0,464

Ощущение вращения

Spinning sensation

24 (92)

30 (100)

0,211

Ощущение падения

Sensation of falling

6 (23)

1 (3)

0,041

Ощущение раскачивания

Sensation of swaying

4 (15)

1 (3)

0,172

Ощущение неустойчивости

Sensation of unsteadiness

19 (73)

9 (30)

0,001

Тошнота

Nausea

20 (77)

30 (100)

0,007

Рвота

Vomiting

18 (69)

28 (93)

0,033

Инфекционные заболевания в ближайшие 2 нед

Infectious diseases in the last 2 weeks

0 (0)

1 (3)

1,000

Неврологический статус / Neurological examination

Спонтанный нистагм

Spontaneous nystagmus

20 (77)

30 (100)

0,007

горизонтальный

horizontal

9 (35)

3 (10)

0,047

горизонтально-ротаторный

torsional

10 (38)

27 (90)

< 0,001

вертикальный

vertical

3 (12)

0 (0)

0,094

Взор-индуцированный нистагм

Gaze-evoked nystagmus

24 (92)

0 (0)

< 0,001

однонаправленный

unidirectional

12 (50)

0 (0)

< 0,001

разнонаправленный

bidirectional

12 (50)

0 (0)

 

Закон Александера

Alexander’s law

11 (42)

30 (100)

< 0,001

Косая девиация

Skew deviation

0 (0)

0 (0)

1,000

Положительный ИТПГ с одной стороны

Positive head impulse test on one side

6 (23)

30 (100)

< 0,001

Положительный ИТПГ с обеих сторон

Positive head impulse test on both sides

2 (8)

0 (0)

0,211

Головная боль

Headache

5 (19)

7 (23)

0,709

Туловищная атаксия

Trunk ataxia

11 (42)

0 (0)

< 0,001

Дисметрия в пальценосовой пробе

Dysmetria in the finger-to-nose test

15 (58)

0 (0)

< 0,001

Дисметрия в пяточно-коленной пробе

Dysmetria in the heel-to-shin test

16 (62)

0 (0)

< 0,001

Адиадохокинез

Adiadochokinesia

12 (46)

0 (0)

< 0,001

Динамика / Changes

Регресс головокружения за время стационарного лечения

Resolution of headache during inpatient treatment

25 (96)

30 (100)

0,464

 

При анализе клинической картины установлено, что у пациентов с ВБИ статистически значимо чаще встречались жалобы на ощущение падения (p = 0,041) и неустойчивости (p = 0,001), однако реже отмечались тошнота (p = 0,007) и рвота (p = 0,033). При оценке неврологического статуса определены симптомы, чаще встречающиеся при ВБИ: спонтанный горизонтальный нистагм (p = 0,047), взор-индуцированный нистагм (p < 0,001), туловищная атаксия (p < 0,001), дисметрия в пальце-носовой (p < 0,001) и пяточно-коленной (p < 0,001) пробах, адиадохокинез (p < 0,001). У пациентов с ВН статистически значимо чаще наблюдались спонтанный нистагм (p = 0,007), в том числе горизонтально-ротаторный (p < 0,001), подчинение нистагма закону Александера (p < 0,001) и односторонний положительный ИТПГ (p < 0,001). Взор-индуцированный нистагм имел место только у пациентов с ВБИ и в половине случаев носил разнонаправленный характер.

Перечисленные жалобы и неврологические симптомы проранжированы по степени дифференциально-диагностической значимости на основании результатов оценки отношений шансов. Наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики, ассоциированные с ВБИ, представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Клинические параметры, ассоциированные с повышенным шансом наличия ВБИ, абс. (95% ДИ) / Table 3. Clinical parameters associated with an increased likelihood of VBS, abs. (95% CI)

Клинико-анамнестический параметр

Clinical and history parameter

Отношение шансов

Odds ratio

р

Взор-индуцированный нистагм

Gaze-evoked nystagmus

15,87 (4,184–62,51)

< 0,001

Ощущение неустойчивости

Sensation of unsteadiness

6,333 (1,973–20,34)

0,001

Возраст 58 лет и старше

Age 58 years and above

4,071 (1,311–12,65)

0,013

Дисметрия в пальценосовой пробе

Dysmetria in the finger-to-nose test

3,731 (2,247–6,173)

< 0,001

Адиадохокинез

Adiadochokinesia

3,145 (2,041–4,854)

< 0,001

Туловищная атаксия

Trunk ataxia

3,003 (1,984–4,525)

< 0,001

 

Из табл. 3 следует, что наиболее мощным дифференциально-диагностическим критерием, указывающим на ВБИ у пациента с ОВС, является взор-индуцированный нистагм. Данный диагностический признак статистически значимо ассоциирован с увеличением шанса наличия ВБИ (при дифференциальной диагностике с ВН) в 15,9 раза. Кроме того, с повышением риска развития ВБИ ассоциированы такие симптомы, как ощущение неустойчивости (в 6,3 раза), возраст старше 58 лет (в 4,1 раза), дисметрия в пальценосовой пробе (в 3,7 раза), адиадохокинез (в 3,1 раза) и туловищная атаксия (в 3 раза). Наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики, ассоциированные с ВН, представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Клинические параметры, ассоциированные с повышенным шансом наличия ВН / Table 4. Clinical parameters associated with an increased likelihood of VN

Клинико-анамнестический параметр

Clinical and history parameter

Отношение шансов (95% ДИ)

Odds ratio (95% CI)

р

Положительный односторонний ИТПГ

Positive head impulse test on one side

6,000 (2,890–12,46)

< 0,001

Закон Александера

Alexander’s law

3,727 (2,248–6,179)

< 0,001

Тошнота

Nausea

2,500 (1,780–3,511)

0,007

 

Из табл. 4 следует, что с повышенным шансом наличия ВН статистически значимо ассоциировано наличие следующей неврологической симптоматики: положительный односторонний ИТПГ (в 6 раз), закон Александера (в 3,7 раза) и наличие тошноты (в 2,5 раза).

Интегральная оценка диагностических критериев, представленных в табл. 3 и 4, легла в основу создания логистической регрессионной модели дифференциальной диагностики ВБИ и ВН у лиц с ОВС. В регрессионную модель включены 1 количественный предиктор (возраст в полных годах) и 8 качественных бинарных предикторов (ощущение неустойчивости, положительный односторонний ИТПГ, закон Александера, тошнота, взор-индуцированный нистагм, дисметрия в пальценосовой пробе, адиадохокинез и туловищная атаксия). Каждый бинарный предиктор кодирует информацию о наличии или отсутствии соответствующего неврологического симптома. Если симптом положительный, то в уравнении данный предиктор заменяется на единицу. Если симптом отрицательный, то предиктор заменяется на ноль.

Расчёт вероятности наличия у пациента ВБИ производится в 2 этапа. На 1 этапе вычисляется значение логистической функции по следующей формуле:

y=2,244-0,043•X1+0,680•X2-0,562•X3-2,050•X4+0,494• X5-0,343•X6-0,427•X7-0,603•X8+1,056•X9, где:

X1 — возраст, лет;

X2 — наличие тошноты, да (=1)/нет (=0);

X3 — наличие ощущения неустойчивости, да (=1)/нет (=0);

X4 — наличие взор-индуцированного нистагма, да (=1)/нет (=0);

X5 — положительный закон Александера, да (=1)/нет (=0);

X6 — наличие туловищной атаксии, да (=1)/нет (=0);

X7 — наличие дисметрии в пальце-носовой пробе, да (=1)/нет (=0);

X8 — наличие адиадохокинеза, да (=1)/нет (=0);

X9 — наличие одностороннего ИТПГ, да (=1)/нет (=0).

Затем полученное значение логистической переменной (y) подставляется в уравнение сигмоидальной функции для вычисления вероятности наличия у пациента ВБИ:

 

Оптимальным порогом классификации пациентов является значение вероятности, равное 0,5. При значении р ≥ 0,5 у пациента прогнозируется ВБИ, в то время как при значении р < 0,5 прогнозируется ВН.

Данные ROC-анализа (рис. 2) и значения метрик классификации (табл. 5) позволяют сделать вывод об отличной работе полученной регрессионной модели, что подтверждается результатами классификации как на обучающей, так и на валидационной выборке пациентов. AUC составила 1,000 (0,790–1,000).

 

Рис. 2. ROC-кривая для модели дифференциальной диагностики ВБИ и ВН. / Fig. 2. ROC curve for the differential diagnosis model of VBS and VN.

 

Таблица 5. Метрики бинарной классификации при дифференциальной диагностике ВБИ и ВН, Me [Q1; Q3] / Table 5. Metrics for binary classification in the differential diagnosis of VBS and VN, Me [Q1; Q3]

Параметр модели

Model parameter

Обучающая выборка

Training sample

Валидационная выборка

Validation sample

Точность, %

Accuracy, %

100 [85; 100]

100 [79; 100]

Чувствительность, %

Sensitivity, %

100 [83; 100]

100 [78; 100]

Специфичность, %

Specificity, %

100 [86; 100]

100 [80; 100]

 

Обсуждение

Проведённое исследование позволило сформулировать клинические признаки (опорные моменты для практического врача в условиях оказания неотложной помощи), характерные для ВБИ и ВН. Подозрение в отношении инсульта должно возникать у пациента пожилого возраста с жалобами на неустойчивость, при наличии взор-индуцированного нистагма, дисметрии в пальце-носовой пробе, адиадохокинеза и туловищной атаксии, тогда как в пользу ВН свидетельствуют наличие тошноты, положительный ИТПГ и подчинение нистагма закону Александера.

В ходе исследования разработана модель дифференциальной диагностики ВБИ и ВН у пациентов с ОВС. Точность модели на валидационной выборке составила 100 [79; 100]%, что свидетельствует об отличной прогностической способности метода и высокой обобщающей способности выявленных дифференциально-диагностических критериев.

Возраст пациентов с ВБИ оказался на 10 лет больше возраста пациентов с ВН (65 и 55 лет). Известно, что пик заболеваемости ВН наблюдается в 40–50 лет [11], тогда как средний возраст пациентов ВБИ и ОВС в одном из недавних исследований составил 63 года [12].

Имеются данные, что более 60% пациентов описывают сразу несколько типов головокружения, а половина респондентов при повторном опросе через 6 мин по-другому излагают свои ощущения, что подвергает сомнению значимость для дифференциальной диагностики описания пациентом головокружения [3, 13]. Однако в проведённом исследовании пациенты с ВБИ в сравнении с пациентами с ВН чаще предъявляли жалобы на ощущение падения и неустойчивости, что указывает на целесообразность активного выявления этих симптомов при сборе анамнеза.

В настоящем исследовании взор-индуцированный нистагм наблюдался только у пациентов с ВБИ. Известно, что этот тип нистагма — важный признак центральной вестибулярной дисфункции вследствие повреждения путей удержания взора (нейронный интегратор) при поражении ствола или мозжечка [14, 15].

Для пациентов с ВН оказался характерен спонтанный (в первичной позиции взора), преимущественно горизонтально-ротаторный нистагм, который подчинялся закону Александера, что соответствует результатам исследования B. Nham и соавт. [16]. Закон Александера имел место у 42% пациентов с ВБИ, что подтверждает мнение о недостаточной надёжности закона Александера в сочетании с однонаправленным горизонтальным нистагмом для дифференциальной диагностики ВБИ и ВН [17, 18].

В проведённом исследовании положительный односторонний ИТПГ повышал вероятность наличия ВН в 6 раз, что полностью соотносится с существующими представлениям [1–5]. ИТПГ позволяет оценить вестибулоокулярный рефлекс и считается положительным (патологическим) при появлении корригирующей саккады после поворота головы в поражённую сторону, возвращающей взор на мишень (нос исследователя), что наиболее часто указывает на периферическое поражение [6]. При ВН тест является положительным на стороне поражения в 82% случаев [19, 20]. Примечательно, что в обследованной группе пациентов с ВБИ односторонний положительный ИТПГ наблюдался в 23% случаев, у 2 пациентов отмечено нарушение окулоцефалического рефлекса с обеих сторон. Повреждение центральных путей вестибулоокулярного рефлекса может наблюдаться при поражении зоны входа вестибулярного нерва в ствол головного мозга или при инфаркте лабиринта [14, 19]. Среди обследованных пациентов положительный ИТПГ имел место при инфаркте в бассейне передней нижней мозжечковой артерии. По данным B. Machner и соавт., выполнение ИТПГ в условиях приёмного отделения неспециалистом (не отоневрологом) сопряжено с высокой частотой ошибок при точности всего 58%; в 36% случаев наблюдался ложноотрицательный результат теста при ВБИ [21]. На наш взгляд, при недоступности видео-ИТПГ реальным решением данной проблемы является замедленная съёмка ИТПГ и её оценка более опытным коллегой.

Наконец, наше исследование показало, что даже минимально выраженные признаки мозжечковой дисфункции чрезвычайно важны в дифференциальной диагностике ВН и ВБИ: наличие дисметрии в пальценосовой пробе, адиадохокинеза и туловищной атаксии повышает вероятность инсульта в 3–4 раза. Поэтому тщательная оценка данных признаков, наравне с функцией черепных нервов, должна быть неотъемлемой частью обследования пациента с ОВС [3].

Заключение

Приоритет в дифференциации ВБИ и ВН сохраняется за клиническими методами. Наиболее информативными дифференциально-диагностическими критериями в условиях оказания экстренной неврологической помощи являются возраст пациента, характеристики нистагма, ИТПГ и мозжечковая дисфункция.

×

About the authors

Anna A. Monak

Perm City Clinical Hospital No. 4

Email: monak1993a@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1419-3443

neurologist

Russian Federation, Perm

Aleksey A. Kulesh

Perm City Clinical Hospital No. 4; E.A. Wagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6061-8118

D. Sci. (Med.), Head, Neurological department for patients with symptoms of cerebrovascular disorders, Regional vascular center, Professor, Department of neurology and medical genetics

Russian Federation, Perm; Perm

Vladimir A. Parfenov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1992-7960

D. Sci. (Med.), Professor, Head, Department of nervous diseases and neurosurgery

Russian Federation, Moscow

Pavel A. Astanin

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1854-8686

assistant

Russian Federation, Moscow

References

  1. Парфенов В.А, Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М.; 2019. 208 с. Parfenov V.A., Zamergrad M.V., Melnikov O.A. Vertigo: diagnosis and treatment, common diagnostic mistakes. Мoscow; 2019. 208 p. (In Russ.)
  2. Newman-Toker D.E., Edlow J.A. TiTrATE: a novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol. Clin. 2015; 33(3): 577–599. doi: 10.1016/j.ncl.2015.04.011
  3. Edlow J.A., Gurley K.L., Newman-Toker D.E. A new diagnostic approach to the adult patient with acute dizziness. J. Emerg. Med. 2018; 54(4): 469–483. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.12.024
  4. Saber Tehrani A.S., Kattah J.C., Kerber K.A. et al. Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: pitfalls and pearls. Stroke. 2018; 49(3): 788–795. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.016979
  5. Парфенов В.А. Вестибулярный нейронит. Медицинский Совет. 2021; (2): 31–36. Parfenov V.A. Vestibular neuronitis. Meditsinskiy sovet. 2021; (2): 31–36. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2021-2-31-366
  6. Кулеш А.А., Демин Д.А., Гусева А.Л. и др. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии. Российский неврологический журнал. 2021; 26(4): 50–59. Kulesh A.A., Dyomin D.A., Guseva A.L. et al. Vestibular vertigo in emergency neurology. Russian neurological journal. 2021; 26(4): 50–59. (In Russ.) doi: 10.30629/2658-7947-2021-26-4-50-59
  7. Парфенов В.А., Кулеш А.А., Демин Д.А. и др. Вестибулярное головокружение при инсульте и вестибулярном нейроните. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021; 121(12-2): 41–49. Parfenov V.A., Kulesh A.A., Demin D.A. et al. Vestibular vertigo in stroke and vestibular neuronitis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2021; 121(12-2):41–49. (In Russ.) doi: 10.17116/jnevro202112112241
  8. Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Чистов С.Д., Левина Ю.В. Отоневрологическое обследование пациента с головокружением. Вестник оториноларингологии. 2015; 80(5): 60–66. Pal’chun V.T., Guseva A.L., Chistov S.D., Levina Iu.V. The otoneurological examination of a patient suffering from dizziness. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015; 80(5): 60–66. (In Russ.) doi: 10.17116/otorino201580560-66
  9. Vanni S., Pecci R., Edlow J.A. et al. Differential diagnosis of vertigo in the emergency department: a prospective validation study of the STANDING algorithm. Front. Neurol. 2017; 8: 590. doi: 10.3389/fneur.2017.00590
  10. Newman-Toker D.E., Kerber K.A., Hsieh Y.H. et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad. Emerg. Med. 2013; 20(10): 986–996. doi: 10.1111/acem.12223
  11. Le T.N., Westerberg B.D., Lea J. Vestibular neuritis: recent advances in etiology, diagnostic evaluation, and treatment. Adv. Otorhinolaryngol. 2019; 82: 87–92. doi: 10.1159/000490275
  12. Choi J.H., Oh E.H., Park M.G. et al. Early MRI-negative posterior circulation stroke presenting as acute dizziness. J. Neurol. 2018; 265(12): 2993–3000. doi: 10.1007/s00415-018-9097-z
  13. Newman-Toker D.E., Cannon L.M., Stofferahn M.E. ET AL. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin. Proc. 2007; 82(11): 1329–1340. doi: 10.4065/82.11.1329
  14. Choi K.D., Kim J.S. Vascular vertigo: updates. J. Neurol. 2019; 266(8): 1835–1843. doi: 10.1007/s00415-018-9040-3
  15. Choi J.Y., Kim J.S. Nystagmus and central vestibular disorders. Curr. Opin. Neurol. 2017; 30(1): 98–106. doi: 10.1097/WCO.0000000000000416
  16. Nham B., Reid N., Bein K. et al. Capturing vertigo in the emergency room: three tools to double the rate of diagnosis. J. Neurol. 2022; 269(1): 294–306. doi: 10.1007/s00415-021-10627-1
  17. Jeffcoat B., Shelukhin A., Fong A. et al. Alexander’s Law revisited. J. Neurophysiol. 2008; 100(1): 154–159. doi: 10.1152/jn.00055.2008
  18. Kattah J.C. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An overview. Stroke Vasc. Neurol. 2018; 3(4): 190–196. doi: 10.1136/svn-2018-000160
  19. Newman-Toker D.E., Curthoys I.S., Halmagyi G.M. Diagnosing stroke in acute vertigo: the HINTS family of eye movement tests and the future of the “Eye ECG”. Semin. Neurol. 2015; 35(5): 506–521. doi: 10.1055/s-0035-1564298
  20. Mandalà M., Nuti D., Broman A.T., Zee D.S. Effectiveness of careful bedside examination in assessment, diagnosis, and prognosis of vestibular neuritis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 134(2): 164–169. doi: 10.1001/archoto.2007.35
  21. Machner B., Erber K., Choi J.H. et al. Usability of the head impulse test in routine clinical practice in the emergency department to differentiate vestibular neuritis from stroke. Eur. J. Neurol. 2021; 28(5): 1737–1744. doi: 10.1111/ene.14707

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Fig. 1. Study design.

Download (266KB)
2. Fig. 2. ROC curve for the differential diagnosis model of VBS and VN.

Download (63KB)

Copyright (c) 2022 Monak A.A., Kulesh A.A., Parfenov V.A., Astanin P.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-83204 от 12.05.2022.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies