Delirium in acute ischemic stroke: risk factors, sequelae, and pathogenetic treatment

Igor V. Litvinenko; Литвиненко Игорь Вячеславович; Yuriy V. Khlystov; Хлыстов Юрий Владимирович; Nikolay V. Tsygan; Цыган Николай Васильевич; Miroslav M. Odinak; Одинак Мирослав Михайлович; Evgeny S. Kurasov; Курасов Евгений Сергеевич; Kirill V. Sapozhnikov; Сапожников Кирилл Викторович

doi:10.17816/ACEN.1276

Спутанность сознания в остром периоде ишемического инсульта: факторы риска, последствия, патогенетическая коррекция

Авторы: Литвиненко И.В.¹, Хлыстов Ю.В.¹, Цыган Н.В.¹, Одинак М.М.¹, Курасов Е.С.¹, Сапожников К.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Выпуск: Том 19, № 1 (2025)
Страницы: 14-20
Раздел: Оригинальные статьи
Статья получена: 23.01.2025
Статья одобрена: 19.02.2025
Статья опубликована: 03.04.2025
URL: https://annaly-nevrologii.com/pathID/article/view/1276
DOI: https://doi.org/10.17816/ACEN.1276
ID: 1276

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы

Аннотация

Введение. Спутанность сознания (СпС)— частое осложнение острых нарушений мозгового кровообращения, возникающее в остром периоде инсульта в 10–48% случаев. Развитие СпС в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) способствует увеличению продолжительности госпитализации и стоимости лечения, частоты внутригоспитальных и отсроченных летальных исходов, вероятности инвалидизации, снижению реабилитационного потенциала.

Цель исследования — установить факторы риска СпС в остром периоде ИИ, её влияние на вероятность летального исхода, постинсультную динамику когнитивных функций, а также возможности медикаментозной коррекции СпС.

Материалы и методы. В исследование были включены 138 пациентов — 93 мужчины и 45 женщин в возрасте 71 [69,0; 74,8] год. Спутанность сознания оценивали по шкале CAM, степень выраженности спутанности сознания и её динамику — по шкале DRS. Доинсультный уровень когнитивных нарушений ретроспективно оценивали по анкете состояния когнитивных функций у пожилого пациента IQCODE. Нейропсихологическое тестирование пациентов и оценку нагрузки на родственников пациента по шкале CBS выполняли через 3, 6 и 18 мес после дебюта ИИ.

Результаты. Доинсультные когнитивные нарушения более 91 балла по анкете IQCODE являются фактором риска выраженной СпС в остром периоде ИИ (p < 0,001). Развитие выраженной СпС сопровождалось большим когнитивным дефицитом у пациента (p < 0,05), а также большей нагрузкой на родственников пациента (р < 0,01) через 3 и 6 мес. Факторами риска летального исхода в течение 18 мес после дебюта инсульта явились выраженность СпС более 15 баллов по шкале DRS (ОШ = 3,58; 95% ДИ 1,4–9,19; p = 0,008) и продолжительность СпС более 10 дней (ОШ = 2,56; 95% ДИ 1,03–6,38; p < 0,044). Применение центрального ингибитора холинэстеразы способствовало уменьшению продолжительности СпС (p = 0,015), улучшению когнитивных функций через 3, 6 и 18 мес (p < 0,01), уменьшению нагрузки на родственников пациента через 3 и 6 мес после дебюта инсульта (р < 0,05).

Заключение. СпС в остром периоде ИИ способствует развитию постинсультных когнитивных нарушений и увеличивает нагрузку на родственников пациента. Когнитивные нарушения могут быть скорректированы применением центрального ингибитора холинэстеразы.

Ключевые слова

спутанность сознания, ишемический инсульт, факторы риска, когнитивные нарушения, нагрузка на родственников пациента, центральный ингибитор холинэстеразы

Полный текст

Введение

Согласно критериям МКБ-10 и DSM-V, спутанность сознания (СпС) относится к рубрикам «Делирий, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами» и «Делирий, развившийся вследствие других заболеваний» соответственно и описана как органический церебральный синдром, не имеющий специфической этиологии, характеризующийся расстройствами сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, ритма «сон–бодрствование» [1, 2]. СпС является частым осложнением острых нарушений мозгового кровообращения, возникающим в остром периоде инсульта в 10–48% случаев [3–6]. Причинами такого широкого диапазона частоты встречаемости СпС, вероятно, являются весьма различающиеся методики и алгоритмы диагностики.

Развитие СпС в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) способствует увеличению продолжительности госпитализации и стоимости лечения, частоты внутригоспитальных и отсроченных летальных исходов, вероятности инвалидизации, а также снижению реабилитационного потенциала [5, 7–10]. Имеются данные о связи СпС в остром периоде ИИ с последующим снижением когнитивных функций [11, 12]. Последствия ИИ оказывают негативное влияние на здоровье лиц, осуществляющих уход за пациентом, снижают их трудовой потенциал и в итоге оказывают значимое социально-экономическое влияние на общество [13].

Развитие СпС связано с предрасполагающими (данные анамнеза и социальные факторы) и провоцирующими (возникающими во время госпитализации) факторами. Для пациентов неврологического профиля наиболее значимыми предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, нейродегенеративные заболевания, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Провоцирующими факторами, имеющими наибольшую значимость, являются менингит, острая почечная недостаточность и внутричерепное кровоизлияние [14]. Инсульт также служит независимым фактором риска развития СпС, значительно усугубляя влияние остальных факторов [15–17]. Современные подходы к профилактике и лечению СпС включают коррекцию провоцирующих факторов, создание благоприятных условий пребывания пациента в стационаре и медикаментозную коррекцию. Основная патобиохимическая гипотеза развития СпС — центральная холинергическая недостаточность [18]. Применение ривастигмина для коррекции СпС является эффективным при ИИ [19, 20] и безопасным [21, 22].

Материалы и методы

В проспективное исследование были включены 138 пациентов (93 мужчины и 45 женщин в возрасте 71 [69, 0; 74, 8] год) в остром периоде ИИ. Исследование было выполнено на базе 3 многопрофильных стационаров в 2009–2024 гг.

Критерии включения пациентов в исследование:

возраст старше 18 лет;
острейший период ИИ;
ясное по уровню бодрствования сознание на момент включения в исследование.

Критерии невключения пациентов в исследование:

нарушение речи, сознания, мышечной силы, праксиса, препятствующие проведению нейропсихологического психометрического обследования;
анамнестические сведения, указывающие на вероятность развития СпС в результате злоупотребления алкоголем или отмены лекарственных препаратов;
реперфузионная терапия по поводу ИИ;
применение нейрометаболических (в том числе холинергических) лекарственных препаратов;
наличие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года;
наличие ранее установленного диагноза психического заболевания;
наличие ранее установленного диагноза новообразования головного мозга, демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы, эпилепсии;
черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство в течение предшествующих 3 лет;
беременность;
наличие клинически выраженной тревоги или клинически выраженной депрессии;
для подгруппы «комбинированная терапия» — наличие противопоказаний для использования ривастигмина.

Группу «Контроль» составили 44 пациента (30 мужчин и 14 женщин в возрасте 70 [68, 8; 73, 2] лет), у которых ИИ не осложнился развитием СпС.

СпС диагностировали по шкале CAM (Confusion Assessment Method) [23], позволяющей качественно определять наличие СпС по 4 признакам:

острое начало и волнообразное течение;
нарушение внимания;
нарушение мышления;
нарушение сознания.

Диагноз спутанности устанавливается при наличии 1-го и 2-го признаков, а также 3-го и/или 4-го признаков.

Степень выраженности СпС и её динамику оценивали по шкале DRS (Delirium Rating Scale) [24]. Пороговым критерием являлось развитие в остром периоде инсульта выраженной СпС (более 11 баллов по шкале DRS), продолжавшейся не менее 24 ч. Наличие СпС во всех случаях подтверждалось по результатам консультации врачом-психиатром. Выраженная СпС развилась у 94 пациентов (63 мужчины и 31 женщина в возрасте 72 [69; 76] года), которые были включены в группу «Спутанность».

Все пациенты получали базовую терапию по поводу ИИ. В зависимости от проводившейся терапии группа «Спутанность» была разделена на 2 подгруппы:

подгруппа «Базовая терапия» (n = 55) — пациенты, перенёсшие ИИ, сопровождавшийся развитием СпС, получавшие базовую терапию;
подгруппа «Комбинированная терапия» (n = 39) — пациенты, перенёсшие ИИ, сопровождавшийся развитием СпС, которым к базовой терапии был добавлен центральный ингибитор холинэстеразы ривастигмин.

Ривастигмин применяли внутрь в форме раствора в целевой дозе 9–12 мг/сут (с последующим переходом на использование трансдермальной терапевтической системы) в течение 14–25 дней (до момента выписки пациента из стационара).

В случае развития возбуждения при необходимости применяли галоперидол в дозе 0,75–5,00 мг/сут внутрь, внутривенно или внутримышечно. По результатам повторных консультаций врачом-психиатром дозу галоперидола пересматривали ежесуточно с учётом возраста пациента и степени выраженности СпС.

Доинсультный уровень когнитивных нарушений ретроспективно оценивали по анкете состояния когнитивных функций у пожилого пациента IQCODE [25]:

78 баллов и менее — данных о наличии доинсультных когнитивных нарушений нет;
79–103 балла — умеренные доинсультные когнитивные нарушения;
104 балла и более — доинсультные когнитивные нарушения, достигающие степени деменции.

Нейропсихологическое тестирование пациентов (по краткой шкале оценки психического статуса MMSE, тесту рисования часов, батарее тестов для оценки лобной дисфункции FAB, тесту 5 слов) выполняли в течение госпитализации по поводу ИИ, а также через 3, 6 и 18 мес после дебюта ИИ. Оценку нагрузки на родственников по шкале нагрузки на помощника пациента CBS [26] выполняли через 3, 6 и 18 мес после дебюта ИИ.

Шкала CBS включает оценку 5 факторов: общего напряжения, изоляции, разочарования, эмоциональной вовлечённости и окружающей среды. В зависимости от суммы баллов результаты оценивают следующим образом:

0–20 баллов — нагрузка незначительная или её нет;
21–40 баллов — умеренная нагрузка;
41–60 баллов — тяжёлая нагрузка;
61–88 баллов — крайне тяжёлая нагрузка.

Анализ данных проведён в средах «R v.4.3.0» и «Statistica for Windows v. 10.0». Поиск пороговых уровней отсечения был выполнен при помощи решающих деревьев. Оценка степени влияния рассчитанных уровней была определена при помощи отношения шансов. Количественные показатели сравнивали при помощи T-критерия Вилкоксона, бинарные — при помощи точного критерия Фишера. К последнему применяли аппроксимацию Монте-Карло в случае таблиц сопряжённости более 2 × 2. Множественные сравнения корректировали при помощи поправки Беньямини–Йекутили. Описательные групповые статистики представлены в виде среднего (стандартного квадратического отклонения) и медианы [Q₂₅; Q₇₅] для количественных данных и долей с 95% доверительными интервалами (ДИ) по Клопперу–Пирсону для бинарных данных. Корреляционный анализ в группах проводили при помощи ρ-критерия Спирмена. Влияние некоторых показателей исходного статуса на развитие СпС, связь длительности СпС и смерти оценивали при помощи логистической регрессии. Статистическую значимость различий определяли по наличию в ДИ нуля (для разницы)/единицы (для отношения) либо путём сравнения рассчитанного р-уровня значимости с критическим р = 0,05.

Результаты

У пациентов группы «Контроль», а также подгрупп «Базовая терапия» и «Комбинированная терапия» отсутствовали достоверные различия по частоте встречаемости патогенетических подтипов ИИ по TOAST (таблица).

Частота встречаемости патогенетических подтипов ИИ по TOAST в исследуемых группах, n (%)

Подтип ИИ	Все пациенты (n = 138)	Подгруппа «Базовая терапия» (n = 55)	Подгруппа «Комбинированная терапия» (n = 39)	Группа «Контроль» (n = 44)
Атеротромботический	38 (27,5)	17 (30,9)	9 (23,1)	12 (27,3)
Кардиоэмболический	49 (35,5)	22 (40,0)	15 (38,5)	12 (27,3)
Лакунарный	5 (3,6)	1 (1,8)	1 (2,6)	3 (6,8)
Другой установленной этиологии	7 (5,1)	1 (1,8)	2 (5,1)	4 (9,1)
Неустановленной этиологии	39 (28,3)	14 (25,5)	12 (30,8)	13 (29,5)

По результатам применения логистической регрессии пол пациентов и патогенетический подтип ИИ не оказывали влияния на вероятность развития СпС. Не выявлено достоверных различий по частоте развития СпС в зависимости от локализации и объёма инфаркта мозга.

По результатам ретроспективной оценки доинсультного уровня когнитивных нарушений по анкете IQCODE пациенты группы «Спутанность» имели более высокие результаты по сравнению с пациентами группы «Контроль» — 93 [89; 99, 8] и 86 [83; 91, 2] баллов соответственно (p < 0,001). Методом построения решающих деревьев получено пороговое значение доинсультного уровня когнитивных нарушений для вероятности развития выраженной СпС в остром периоде ИИ — 91 балл по анкете IQCODE, при превышении этого значения отношение шансов развития выраженной СпС составило 5,06 (95% ДИ 2,72–11,26; p < 0,001). Установлено значимое влияние доинсультного уровня когнитивных нарушений на продолжительность выраженной СпС в остром периоде ИИ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена ρ = 0,24; p = 0,018).

Пациенты подгрупп «Комбинированная терапия» и «Базовая терапия» были однородны (p > 0,05) по доинсультному уровню когнитивных нарушений по анкете IQCODE (93 [86, 0; 95, 0] и 93 [90, 0; 100, 0] балла соответственно), а также по выраженности СпС (14 [13; 14] и 13 [12; 14] баллов соответственно). При этом продолжительность СпС в подгруппе «Комбинированная терапия» была меньше, чем в подгруппе «Базовая терапия», — 7 [4; 9] и 8 [5; 12] дней соответственно (p = 0,015).

По результатам нейропсихологического тестирования через 3 и 6 мес когнитивный дефицит был больше у пациентов с выраженной СпС в остром периоде ИИ (p < 0,05). Результаты нейропсихологического тестирования в подгруппе «Комбинированная терапия» были достоверно лучше по сравнению таковыми в подгруппе «Базовая терапия» через 3 и 6 мес по шкале MMSE и батарее FAB, через 18 мес — по батарее FAB (p < 0,01) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов по краткой шкале MMSE.

Рис. 2. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов по батарее тестов для оценки лобной дисфункции FAB.

При анализе результатов оценки по шкале CBS выявлено, что нагрузка на родственников пациента через 3 и 6 мес после дебюта инсульта в группе «Спутанность» была больше, чем в группе «Контроль» (р < 0,01), а в подгруппе «Комбинированная терапия» — меньше, чем в подгруппе «Базовая терапия» (р < 0,05; рис. 3).

Рис. 3. Результаты оценки по шкале нагрузки на помощника пациента CBS.

За период наблюдения летальный исход наступил в подгруппе «Комбинированная терапия» в 30,8% (12 из 39) случаев, в подгруппе «Базовая терапия» — в 45,5% (25 из 55), в группе «Контроль» — в 27,3% (12 из 44); p > 0,05. Методом построения решающих деревьев установлено, что выраженность СпС более 15 баллов по шкале DRS и продолжительность СпС более 10 дней являются пороговыми для повышения вероятности летального исхода в течение 18 мес после дебюта ИИ. Отношение шансов наступления летального исхода в течение 18 мес после дебюта ИИ при выраженности СпС более 15 баллов по шкале DRS составило 3,58 (95% ДИ 1,40–9,19; p = 0,008), при продолжительности выраженной СпС более 10 дней — 2,56 (95% ДИ 1,03–6,38; p < 0,044).

Обсуждение

Проведённое исследование позволило оценить значимость доинсультных когнитивных нарушений как предрасполагающего фактора риска выраженной СпС, также способствующего увеличению её продолжительности у пациентов в остром периоде ИИ. При этом пол пациентов и патогенетический подтип ИИ не оказывали влияния на вероятность развития СпС.

Развитие выраженной СпС сопровождалось бóльшим когнитивным дефицитом у пациента (p < 0,05), а также большей нагрузкой на родственников пациента (р < 0,01) через 3 и 6 мес. Факторами риска летального исхода в течение 18 мес после дебюта ИИ явились выраженность СпС более 15 баллов по шкале DRS и продолжительность СпС более 10 дней.

Применение центрального ингибитора холинэстеразы ривастигмина способствовало уменьшению продолжительности СпС (p = 0,015), сохранности когнитивных функций через 3, 6 и 18 мес (p < 0,01), меньшей нагрузки на родственников пациента через 3 и 6 мес после дебюта ИИ (р < 0,05). Накопленный опыт применения ривастигмина в терапии деменций различного генеза, в том числе у пациентов с когнитивными нарушениями в раннем восстановительном периоде ИИ, позволяет предположить целесообразность его длительного применения у пациентов после инсульта, особенно при наличии СпС в остром периоде.

Заключение

СпС в остром периоде ИИ способствует развитию постинсультных когнитивных нарушений и увеличивает нагрузку на родственников пациента, что может быть патогенетически скорректировано применением центрального ингибитора холинэстеразы. Полученные результаты свидетельствуют о важности своевременной диагностики и коррекции СпС в остром периоде ИИ, а также постинсультных когнитивных нарушений.