Комбинированное применение электростимуляции спинного мозга и периферического нерва с целью контроля хронического тяжёлого нейропатического болевого синдрома

Полный текст

Введение

Распространённость посттравматической невропатии, развивающейся в результате хирургических вмешательств, варьирует в диапазоне 3–15% [1]. Согласно исследованиям, 6–30% пациентов с данной патологией страдают хроническим нейропатическим болевым синдромом (НБС) [2]. В ряде исследований, посвящённых оценке эффективности консервативной терапии, демонстрируют, что достижение редукции болевого синдрома на 50% и более при монотерапии возможно лишь у 20–30% пациентов, а комбинированное применение фармакологических средств, хотя и показывает лучший анальгетический эффект, не является панацеей [3]. Хирургические методы, включая невролиз и резекцию невром, демонстрируют эффект лишь в 50–70% случаев [4, 5], что подчёркивает необходимость поиска инновационных подходов к лечению. В этой связи всё большую актуальность приобретают методы нейромодуляции, такие как хроническая электростимуляция спинного мозга (SCS) и периферических нервов (PNS). В представленной работе освещается клинический случай комбинированного применения данных методик у пациентки с хроническим фармакорезистентным НБС на фоне невропатии икроножного нерва, а также анализируются современные данные об их эффективности.

Описание клинического случая

Пациентка С., 32 года, перенесла хирургическое удаление подкожной липомы, локализованной на дорсолатеральной поверхности левой стопы, кзади латеральной лодыжки. В раннем послеоперационном периоде манифестировал выраженный болевой синдром жгучего характера с иррадиацией по латеральной поверхности стопы, сопровождавшийся парестезиями и гипестезией пальцев. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достигала 8 баллов. Неврологическое обследование и инструментальная диагностика подтвердили ятрогенное повреждение n. suralis в зоне операционного доступа. Последовательные попытки хирургической коррекции (иссечение краевой невромы) и консервативной терапии (габапентин 900 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут, венлафаксин 150 мг/сут) оказались неэффективными: отмечался кратковременный анальгетический эффект с последующим рецидивом боли до следующего приёма препаратов. В 2022 г. пациентке выполнена имплантация системы для хронической SCS на уровне Th10–Th12 (рис. 1). Парестезии от стимуляции охватывали область боли на 80% и снижали выраженность болевого синдрома на 30%.

 

Рис. 1. Рентгенологическая картина имплантированного электрода в заднее эпидуральное пространство на уровне Th10–Th12 позвонков.

 

В 2023 г. пациентка обратилась в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, где ей была выполнена блокада икроножного нерва. Отметился полный регресс болевого синдрома на время действия местного анестетика с полным рецидивом болевого синдрома на 2–3-й день после блокады. В связи с этим пациентке было решено проведение имплантации электрода для хронической электростимуляции n. suralis под УЗИ-контролем. На заднелатеральной поверхности голени выполнен линейный разрез длиной 3 см, через который под ультразвуковым контролем идентифицирован ствол n. suralis. С использованием эпидуральной иглы Туи, идущей в комплекте с электродом, произведена имплантация электрода параллельно ходу n. suralis с последующей фиксацией в области разреза толстой не рассасывающейся шелковой нитью (5 metric; рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Фото из операционной. Имплантация электрода на n. suralis под УЗИ-контролем.

 

Рис. 3. УЗ-картина имплантированного электрода.

Слева — поперечное сканирование. Электрод идёт вдоль ствола n. suralis на расстоянии от него менее 1 мм. Справа — продольное сканирование: вывести электрод и n. suralis в одну плоскость крайне затруднительно из-за их взаимного расположения, но можно визуализировать тень от электрода и эпиневрий n. suralis.

 

Основной сложностью стало проведение дистального конца электрода к верхнеягодичной области, где у пациентки ранее был установлен подкожный генератор импульсов. С учётом роста пациентки в 170 см расстояние от латеральной лодыжки до генератора составило около 100 см, что потребовало создания системы петель для компенсации движений в суставах. В верхней трети голени и средней трети бедра выполнены дополнительные разрезы по 2 см, через которые по подкожному туннелю проведены удлинители длиной 55 и 35 см, а также сформированы две компенсаторные петли (рис. 4). Это позволило достичь общей длины системы 140 см, исключив риск натяжения электрода при сгибательно-разгибательных движениях конечности. Далее проведена проверка импеданса, который не вышел за пределы нормальных значений. Закончилась операция послойным ушиванием раны.

 

Рис. 4. Фото послеоперационных ран на 3-и сутки после операции.

Отмечается несколько гематом в ложе кармана петель, но клинически значимого эффекта они не имели и самостоятельно прошли через несколько недель.

 

На следующий день проведена настройка программы нейростимуляции, область боли была перекрыта полностью. Комбинированная нейростимуляция (SCS + PNS) позволила снизить интенсивность НБС до 1–2 баллов по ВАШ (рис. 5). Через 24 мес наблюдения отмечено истощение ресурса имплантированного генератора импульсов, потребовавшее его замены. Медикаментозная терапия сохраняется в прежнем объёме.

 

Рис. 5. Динамика выраженности болевого синдрома в баллах по ВАШ в зависимости от метода лечения.

 

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует потенциал комбинированной нейромодуляции в лечении сложного болевого синдрома. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований монотерапия PNS обеспечивает снижение боли ≥ 50% у 38% пациентов с посттравматической невропатией [6], тогда как систематический обзор указывает на вариабельность эффективности метода (38–78%) в зависимости от этиологии и локализации повреждения [7]. SCS достигает анальгетического эффекта у 50–70% пациентов [6, 8]. В литературе описано несколько клинических случаев комбинированного применения PNS и SCS с более выраженным анальгетическим эффектом, нежели применение только одного этого метода [9–12].

Механизм синергизма, вероятно, связан с одновременной модуляцией как спинальных, так и периферических звеньев ноцицептивной передачи. SCS воздействует на дорсальные рога спинного мозга, подавляя центральную сенситизацию, тогда как PNS блокирует периферическую гипервозбудимость повреждённого нерва [9]. Однако отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, посвящённых комбинированной стимуляции, ограничивает доказательную базу, а повышенный риск осложнений (миграция электродов, интраоперационное повреждение структур, инфекции) требует тщательного отбора пациентов, выполнения операций и наблюдения в послеоперационном периоде.

Также особенностью этого клинического случая является удалённость электрода от генератора. Зачастую при имплантации электрода на нервы голени генератор имплантируется в область латеральной поверхности бедра. Однако здесь уже был имплантированный генератор, и единственной опцией было использование нескольких удлинителей для преодоления этого расстояния и минимизации риска натяжения электрода и удлинителей, чего нам и удалось добиться. При этом значимого повышения импеданса в цепи не было, он был в районе 800 Ом, что позволило использовать низкую амплитуду и экономить заряд батареи генератора.

Заключение

Терапия хронического НБС, резистентного к консервативным методам, требует мультимодального подхода, интегрирующего фармакотерапию, интервенционные и нейромодуляционные методики. Комбинированная электростимуляция (SCS + PNS) представляет собой перспективное направление, позволяющее усилить анальгетический эффект за счёт воздействия на различные патогенетические звенья болевого синдрома. Удалённость планируемой цели для стимуляции не должна являться противопоказанием к применению комбинации методов.

Тем не менее внедрение данной стратегии в клиническую практику должно сопровождаться проведением масштабных рандомизированных контролируемых исследований для оценки долгосрочной эффективности и безопасности, а также разработкой алгоритмов индивидуализированного подхода к выбору метода нейромодуляции.

Об авторах

Виктор Павлович Кондратьев

Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: vstenv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3272-8699
SPIN-код: 9705-3018

рант 6-го нейрохирургического отделения (краниофациальная нейрохирургия) с группой «Функциональная нейрохирургия»

Россия, Москва

Эмиль Давидович Исагулян

Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Email: emisagulyan@gmail.com

канд. мед. наук, с. н. с., врач-нейрохирург 6-го нейрохирургического отделения (краниофациальная нейрохирургия) с группой «Функциональная нейрохирургия»

Россия, Москва

Алексей Алексеевич Томский

Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко

Email: alexey_tomskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2120-0146

канд. мед. наук, доцент каф. нейрохирургии с курсами нейронаук, с. н. с. 6-го клинического отделения, врач-нейрохирург, рук. группы функциональной нейрохирургии 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы