Combined spinal cord and peripheral nerve stimulation in severe neuropathic pain syndrome

Full Text

Введение

Распространённость посттравматической невропатии, развивающейся в результате хирургических вмешательств, варьирует в диапазоне 3–15% [1]. Согласно исследованиям, 6–30% пациентов с данной патологией страдают хроническим нейропатическим болевым синдромом (НБС) [2]. В ряде исследований, посвящённых оценке эффективности консервативной терапии, демонстрируют, что достижение редукции болевого синдрома на 50% и более при монотерапии возможно лишь у 20–30% пациентов, а комбинированное применение фармакологических средств, хотя и показывает лучший анальгетический эффект, не является панацеей [3]. Хирургические методы, включая невролиз и резекцию невром, демонстрируют эффект лишь в 50–70% случаев [4, 5], что подчёркивает необходимость поиска инновационных подходов к лечению. В этой связи всё большую актуальность приобретают методы нейромодуляции, такие как хроническая электростимуляция спинного мозга (SCS) и периферических нервов (PNS). В представленной работе освещается клинический случай комбинированного применения данных методик у пациентки с хроническим фармакорезистентным НБС на фоне невропатии икроножного нерва, а также анализируются современные данные об их эффективности.

Описание клинического случая

Пациентка С., 32 года, перенесла хирургическое удаление подкожной липомы, локализованной на дорсолатеральной поверхности левой стопы, кзади латеральной лодыжки. В раннем послеоперационном периоде манифестировал выраженный болевой синдром жгучего характера с иррадиацией по латеральной поверхности стопы, сопровождавшийся парестезиями и гипестезией пальцев. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достигала 8 баллов. Неврологическое обследование и инструментальная диагностика подтвердили ятрогенное повреждение n. suralis в зоне операционного доступа. Последовательные попытки хирургической коррекции (иссечение краевой невромы) и консервативной терапии (габапентин 900 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут, венлафаксин 150 мг/сут) оказались неэффективными: отмечался кратковременный анальгетический эффект с последующим рецидивом боли до следующего приёма препаратов. В 2022 г. пациентке выполнена имплантация системы для хронической SCS на уровне Th10–Th12 (рис. 1). Парестезии от стимуляции охватывали область боли на 80% и снижали выраженность болевого синдрома на 30%.

 

Рис. 1. Рентгенологическая картина имплантированного электрода в заднее эпидуральное пространство на уровне Th10–Th12 позвонков.

 

В 2023 г. пациентка обратилась в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, где ей была выполнена блокада икроножного нерва. Отметился полный регресс болевого синдрома на время действия местного анестетика с полным рецидивом болевого синдрома на 2–3-й день после блокады. В связи с этим пациентке было решено проведение имплантации электрода для хронической электростимуляции n. suralis под УЗИ-контролем. На заднелатеральной поверхности голени выполнен линейный разрез длиной 3 см, через который под ультразвуковым контролем идентифицирован ствол n. suralis. С использованием эпидуральной иглы Туи, идущей в комплекте с электродом, произведена имплантация электрода параллельно ходу n. suralis с последующей фиксацией в области разреза толстой не рассасывающейся шелковой нитью (5 metric; рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Фото из операционной. Имплантация электрода на n. suralis под УЗИ-контролем.

 

Рис. 3. УЗ-картина имплантированного электрода.

Слева — поперечное сканирование. Электрод идёт вдоль ствола n. suralis на расстоянии от него менее 1 мм. Справа — продольное сканирование: вывести электрод и n. suralis в одну плоскость крайне затруднительно из-за их взаимного расположения, но можно визуализировать тень от электрода и эпиневрий n. suralis.

 

Основной сложностью стало проведение дистального конца электрода к верхнеягодичной области, где у пациентки ранее был установлен подкожный генератор импульсов. С учётом роста пациентки в 170 см расстояние от латеральной лодыжки до генератора составило около 100 см, что потребовало создания системы петель для компенсации движений в суставах. В верхней трети голени и средней трети бедра выполнены дополнительные разрезы по 2 см, через которые по подкожному туннелю проведены удлинители длиной 55 и 35 см, а также сформированы две компенсаторные петли (рис. 4). Это позволило достичь общей длины системы 140 см, исключив риск натяжения электрода при сгибательно-разгибательных движениях конечности. Далее проведена проверка импеданса, который не вышел за пределы нормальных значений. Закончилась операция послойным ушиванием раны.

 

Рис. 4. Фото послеоперационных ран на 3-и сутки после операции.

Отмечается несколько гематом в ложе кармана петель, но клинически значимого эффекта они не имели и самостоятельно прошли через несколько недель.

 

На следующий день проведена настройка программы нейростимуляции, область боли была перекрыта полностью. Комбинированная нейростимуляция (SCS + PNS) позволила снизить интенсивность НБС до 1–2 баллов по ВАШ (рис. 5). Через 24 мес наблюдения отмечено истощение ресурса имплантированного генератора импульсов, потребовавшее его замены. Медикаментозная терапия сохраняется в прежнем объёме.

 

Рис. 5. Динамика выраженности болевого синдрома в баллах по ВАШ в зависимости от метода лечения.

 

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует потенциал комбинированной нейромодуляции в лечении сложного болевого синдрома. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований монотерапия PNS обеспечивает снижение боли ≥ 50% у 38% пациентов с посттравматической невропатией [6], тогда как систематический обзор указывает на вариабельность эффективности метода (38–78%) в зависимости от этиологии и локализации повреждения [7]. SCS достигает анальгетического эффекта у 50–70% пациентов [6, 8]. В литературе описано несколько клинических случаев комбинированного применения PNS и SCS с более выраженным анальгетическим эффектом, нежели применение только одного этого метода [9–12].

Механизм синергизма, вероятно, связан с одновременной модуляцией как спинальных, так и периферических звеньев ноцицептивной передачи. SCS воздействует на дорсальные рога спинного мозга, подавляя центральную сенситизацию, тогда как PNS блокирует периферическую гипервозбудимость повреждённого нерва [9]. Однако отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, посвящённых комбинированной стимуляции, ограничивает доказательную базу, а повышенный риск осложнений (миграция электродов, интраоперационное повреждение структур, инфекции) требует тщательного отбора пациентов, выполнения операций и наблюдения в послеоперационном периоде.

Также особенностью этого клинического случая является удалённость электрода от генератора. Зачастую при имплантации электрода на нервы голени генератор имплантируется в область латеральной поверхности бедра. Однако здесь уже был имплантированный генератор, и единственной опцией было использование нескольких удлинителей для преодоления этого расстояния и минимизации риска натяжения электрода и удлинителей, чего нам и удалось добиться. При этом значимого повышения импеданса в цепи не было, он был в районе 800 Ом, что позволило использовать низкую амплитуду и экономить заряд батареи генератора.

Заключение

Терапия хронического НБС, резистентного к консервативным методам, требует мультимодального подхода, интегрирующего фармакотерапию, интервенционные и нейромодуляционные методики. Комбинированная электростимуляция (SCS + PNS) представляет собой перспективное направление, позволяющее усилить анальгетический эффект за счёт воздействия на различные патогенетические звенья болевого синдрома. Удалённость планируемой цели для стимуляции не должна являться противопоказанием к применению комбинации методов.

Тем не менее внедрение данной стратегии в клиническую практику должно сопровождаться проведением масштабных рандомизированных контролируемых исследований для оценки долгосрочной эффективности и безопасности, а также разработкой алгоритмов индивидуализированного подхода к выбору метода нейромодуляции.

About the authors

Viktor P. Kondratyev

N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery

Author for correspondence.
Email: vstenv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3272-8699
SPIN-code: 9705-3018

postgraduate student, 6th Neurosurgical department (craniofacial neurosurgery) with the group “Functional neurosurgery”

Russian Federation, Moscow

Emil D. Isagulyan

N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery

Email: emisagulyan@gmail.com

Cand. Sci. (Med.), senior researcher, 6th Neurosurgical department (craniofacial neurosurgery) with the group “Functional neurosurgery”

Russian Federation, Moscow

Alexey A. Tomskiy

N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery

Email: alexey_tomskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2120-0146

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Department of neurosurgery with courses in neuroscience, senior researcher, 6^th Clinical department, neurosurgeon, Head, Functional neurosurgery group

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files