Early markers of thrombotic hazard in cerebrovascular diseases

Full Text

Введение

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют собой значимый медицинский и социально-экономический вызов. Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте абсолютных показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, а также о значительном вкладе последних в структуру расширяющегося ландшафта когнитивной дисфункции [1].

В результате многолетних работ Научного центра неврологии (ныне — Российского центра неврологии и нейронаук) была сформулирована, комплексно изучена, обоснована и клинически апробирована концепция дизрегуляции систем гемореологии и гемостаза в качестве одного из ведущих «драйверов» сосудистой патологии головного мозга, вне зависимости от патогенетического подтипа [2]. Более того, были детально описаны лабораторные, нейровизуализационные и неврологические проявления особого подтипа ишемического инсульта (ИИ) — по типу гемореологической микроокклюзии, при котором нарушения гемореологии и гемостаза играют определяющую роль. Клиническая картина ишемических нарушений мозгового кровообращения зачастую не позволяет однозначно разграничить патогенетические подтипы ЦВЗ (например, в случае дифференциального диагноза экстра/интракраниального атеросклеротического поражения [3, 4], сочетания атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и патологии сердца с высоким риском кардиоцеребральной эмболии), что принципиально важно для адекватной и патогенетически обоснованной вторичной профилактики ИИ. Этот факт подчёркивает необходимость обогащения палитры нейровизуализационных, ультразвуковых и лабораторных исследований при определении тактики ведения пациента. При этом, несмотря на расширение возможностей эффективной ангионеврологической помощи (включая внедрение реперфузионных методик — тромболитической терапии и механической тромбоэкстракции), возможности лечения пациентов с острым ИИ зачастую ограничены и неуспешны. Одной из потенциальных причин этого может являться недоучёт и неадекватная коррекция параметров «тромботической опасности».

Последние представлены группой биомаркеров, среди которых перспективными в отношении уточнения риска развития ИИ, ответа на проводимую антитромботическую и/или реперфузионную терапию, а также улучшения дифференциальной диагностики ЦВЗ могут выступать следующие [5]:

• комплекс тромбин–антитромбин III (TAT), отвечающий за клоттинговые процессы;
• комплекс плазмин–α₂-антиплазмин (PAP), характеризующий фибринолиз;
• тромбомодулин (TM), отражающий степень эндотелиальной дисфункции;
• комплекс «соотношение активности тканевого активатора плазминогена (tPA) и его антагониста — ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1)», управляющий и контролирующий в зависимости от состояния эндотелия степень фибринолитической активации.

Изучаемый с 1980-х гг. комплекс ТАТ является валидированным маркером генерации тромбина [6], а его значимость в отношении ИИ подтверждена результатами систематического обзора и метаанализа [7]. Комплекс PAP был описан в 1960 г. [8] и представляет собой маркер фибринолитической активации [9]. Несмотря на то что основные свидетельства о его прогностической значимости были получены в отношении венозных тромбоэмболических состояний [10], отмечено повышение уровня α₂-антиплазмина как фактора риска развития ИИ [11], а у пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия, — как фактора риска недостижения успешной реперфузии [12].

ТМ и растворимый ТМ (sTM) — трансмембранный гликопротеин, связывающий тромбин, играет двоякую роль при ИИ: это чувствительный маркер острого повреждения эндотелия, а также модулятор восстановительных и противовоспалительных процессов. Так, его повышение в первые 24–48 ч после развития ИИ ассоциируется с тяжестью заболевания и показателями смертности, а также зависит от сопутствующих факторов риска сердечнососудистых заболеваний (мужской пол, дислипидемия) [13]. Это подчёркивает важность мониторинга уровня тромбомодулина в ранние сроки после ИИ для прогнозирования клинических исходов.

PAI-1 — основной эндогенный ингибитор t-PA. Связывая t-PA в соотношении 1 : 1 и образуя неактивный комплекс t-PA–PAI-1, он резко снижает образование плазмина и растворение тромба [14]. Экспрессия PAI-1 усиливается провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α) и факторами стресса (гипоксия, окислительный стресс), что приводит к эндотелиальной дисфункции и поддержанию тромбогенеза. Высокий уровень PAI-1 до начала тромболитической терапии ассоциирован со снижением частоты успешной реканализации и повышенным риском неблагоприятного исхода через 3 мес [15].

Важно, что патологические изменения значений этих показателей наступают задолго до непосредственного фибринообразования и в ряде случаев трансформации в тромбоз и таким образом могут служить до определённой степени ранними биомаркерами ИИ.

Несмотря на достаточно большое число работ, посвящённых диагностической и прогностической роли отдельно взятых вышеназванных маркеров при различных тромботических состояниях (тромбоэмболические события, инфаркт миокарда и т. п.), воспроизводимость этих результатов невысока, что может быть связано с необходимостью анализа паттерна изменений сразу всего пула биомаркеров. Немаловажным является и тот факт, что на текущий момент в данной области имеется крайне ограниченное количество исследований, посвящённых ишемическим ЦВЗ.

Целью настоящего исследования явилось определение диагностической и прогностической роли основных маркеров «тромботической опасности» у пациентов с ЦВЗ.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование были включены пациенты, проходившие стационарное лечение в РЦНН. По материалам архива медицинской документации были проанализированы данные 342 пациентов с острым ИИ, из которых был отобран 91 пациент с ИИ в острейшей стадии, для которых были доступны результаты исследования маркеров (ТМ, tPA, PAI-1, TAT, комплекс PAP) в день поступления, а также динамика показателей оценки степени выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS* исходно и на 10-й день госпитализации. Контрольная группа была представлена 29 пациентами с хроническими формами ЦВЗ (мужчины 34%, медиана возраста — 55 лет).

Образцы крови для лабораторных исследований были получены при кубитальной венепункции в утренние часы натощак с использованием вакуумных систем и пробирок с 3,2% цитратом натрия (цитратная плазма) и с активатором свёртывания и гелем (сыворотка). Получение, транспортировка, хранение образцов и другие условия преаналитического этапа выполнены в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации. Определение t-PA, PAI-1, TAT и PAP в сыворотке/плазме крови проводили в дублях иммуноферментным методом (ELISA) сэндвич-типа с использованием наборов реагентов «Technoclone» и «Cloud Clone Corparation» на плашечных ридерах «Victor 2» («Perken Elmer») и/или «Реал-Бест».

Статистический анализ проводили с помощью языка программирования R v. 4.4.1 в программной оболочке RStudio v. 2025.05.1 с подключаемыми модулями: «tidyverse», «gtsummary», «corrplot», «pheatmap», «ggplot2», «RcppCNPy»; также использовалось программное обеспечение GraphPad Prism 10 v. 10.4.0. Описательную статистику проводили с помощью медианы и указания верхнего и нижнего квартилей (для непрерывных переменных) или частот (для дискретных переменных). Для сравнения двух независимых групп использовали тест Вилкоксона–Манна–Уитни (непрерывные величины) или тест χ2 Пирсона (в случае дискретных величин); сравнение 3 и более независимых групп проводилось методикой ANOVA (тест Краскела–Уоллиса) с дальнейшим проведением попарных сравнений и получением скорректированного значения p с помощью поправки на множественные сравнения по методике Данна. Тепловая карта относительного уровня переменных выполнена с предварительным расчётом перцентиля каждого значения по столбцу. Анализ ассоциаций и предикторной значимости выполнен с помощью регрессионного анализа: в случае биномиальной зависимой переменной (инсульт) использована одно- и многофакторная логистическая регрессия с дальнейшим вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ), в случае непрерывной величины (для однофакторной модели — динамика по шкале NIHSS к 10-му дню

согласно формуле ΔNIHSS = NIHSS_{к 10 дню} — NIHSS_исх.; для многофакторной — значение NIHSS_{к 10 дню} (+ значение NIHSS_исх. в качестве ковариаты) — линейная регрессия в определением бета-коэффициентов. Корреляционный анализ проведён по методу Спирмена, визуализирован с помощью коррелограммы. Уровень значимости был 0,05, все тесты были двусторонними.

Результаты

Основные клинические данные, распределённые по подгруппам исследования, представлены в табл. 1. Пациенты, перенёсшие ИИ, были в среднем старше больных хроническими ЦВЗ. Группы сопоставимы по гендерному признаку и антропометрическим показателям (вес); при этом распределение классических факторов риска было ожидаемо смещено в сторону групп с атеротромботическим и лакунарным ИИ.

 

Таблица 1. Основные клинико-демографические показатели пациентов обследованных групп

Показатель	Атеротромботический ИИ (n = 32)	Гемореологический ИИ (n = 32)	Лакунарный ИИ (n = 27)	Хроническое ЦВЗ (n = 29)	p (тест Краскела- Уоллиса; тест χ2 Пирсона)
Возраст, лет, медиана [Q1; Q3]	66 [58; 70]	58 [54; 64]	63 [57; 69]	55 [49; 62]	<0,001
Мужчины, n (%)	16 (50)	11 (34)	14 (52)	10 (34)	0,3
Курение, n (%)	13 (41)	5 (16)	12 (44)	5 (17)	0,019
Вес, кг, медиана [Q1; Q3]	81 [74; 95]	80 [67; 94]	89 [76; 101]	72 [67; 88]	0,081
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	19 (59)	8 (25)	16 (59)	9 (31)	0,006
Наличие и стадия артериальной гипертензии, n (%)
нет	2 (6,3)	0 (0)	0 (0)	2 (6,9)
стадия 1	2 (6,3)	14 (44)	2 (7,4)	21 (72)
стадия 2	17 (53)	9 (28)	18 (67)	6 (21)
стадия 3	11 (34)	9 (28)	7 (26)	0 (0)

 

Пациенты с острым ИИ были госпитализированы в стационар РЦНН в первые 48 ч от развития острого нарушения мозгового кровообращения. Клиническая картина у обследованных пациентов была представлена общемозговой (нарушение уровня бодрствования) и очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной поражением одного из полушарий большого мозга. Несколько чаще (у 52,7%) отмечалось ишемическое поражение левого полушария большого мозга. Снижение уровня бодрствования до оглушения было зарегистрировано у 27 (29,7%) больных. Очаговая симптоматика наиболее часто определялась поражением волокон пирамидного тракта на стороне ишемического поражения полушария большого мозга. При этом превалировали двигательные нарушения в виде центрального гемипареза (у 84 (92,3%) больных), центрального монопареза руки (у 7 (7,7%) больных). У трети пациентов степень двигательных нарушений достигала гемиплегии (у 29 (31,9%) больных). Центральный парез мимической мускулатуры отмечался у 86 (94,5%) пациентов. Не менее частыми очаговыми неврологическими симптомами были нарушения речи. Так, афазия разной степени выраженности имела место у 28 (30,8%) пациентов; дизартрия — у 30 (32,9%). Расстройства поверхностной чувствительности (гемигипальгезия, гемианальгезия) отмечались у 46 (50,5%) больных, нарушения глубокой чувствительности, а также неглект-синдром — у 35 (38,5%). Глазодвигательные нарушения (ограничение взора, парез взора) изолированно или в сочетании с насильственным поворотом головы в сторону поражённого полушария, а также гемианопсия отмечались несколько реже — у 12 (13,2%) и 11 (12,1%) больных соответственно.

С учётом срока госпитализации пациентов, превышающего 6 ч от дебюта заболевания, реперфузионные методы терапии не применяли.

Группа хронических ЦВЗ представлена пациентами, не перенёсшими острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, с подостро нараставшей общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой на фоне церебрально- го атеросклероза и церебральной микроангиопатии (верифицированных ангионейровизуализационными методами) по типу дисциркуляторной энцефалопатии 1–2-й стадии. В неврологическом статусе у пациентов данной группы превалировали цефалгический синдром (58,6%), вестибуло-мозжечковая симптоматика (55,2%) и астеноневротический синдром (55,2%). У пациентов также регистрировалась рассеянная «микросимптоматика», представленная расстройствами чувствительности (20,7%), пирамидной (17,2%) и экстрапирамидной симптоматикой (17,2%).

Уровни изучаемых биомаркеров значимо различались между группами (рис. 1), причём дифференцированно в зависимости от подтипа перенесённого ИИ.

 

Рис. 1. Box-plot концентраций исследованных биомаркеров в зависимости от подгруппы; указаны только значимые отличия в попарных апостериорных сравнениях с применением поправки на множественные сравнения по методу Данна; данные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей и разброса.

ХЦВЗ — хроническое ЦВЗ; ГРИ — гемореологический ИИ; АТИ — атеротромботический ИИ; ЛИ — лакунарный ИИ.

 

Количественные значения маркеров по группам, а также динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Уровни маркеров «тромботической опасности», а также динамика NIHSS в зависимости от подтипа ИИ, медиана [Q₁; Q₃]

Показатель	Атеротромботический ИИ (n = 32)	Лакунарный ИИ (n = 27)	Гемореологический ИИ (n = 32)	p (тест Краскела–Уоллиса)
NIHSS, баллы
исходно	13 [11; 16]	10 [9; 12]	14 [9; 16]	0,006
10-е сутки	12 [9; 14]	7 [6; 9]	11 [7; 15]	< 0,001
Тромбомодулин, нг/мл	370 [268; 482]	311 [230; 360]	455 [363; 555]	< 0,001
t-PA, нг/мл	1,60 [0, 97; 2, 05]	5,45 [4, 20; 6, 90]	2,10 [1, 56; 2, 81]	< 0,001
PAI-1, нг/мл	52 [42; 57]	54 [45; 59]	25 [18; 37]	< 0,001
t-PA/PAI-1	0,03 [0, 02; 0, 05]	0,11 [0, 09; 0, 14]	0,07 [0, 05; 0, 14]	< 0,001
TAT, нг/мл	4,51 [3, 93; 5, 23]	2,60 [2, 30; 3, 40]	4,82 [4, 34; 5, 64]	< 0,001
PAP, нг/мл	328 [266; 380]	366 [312; 468]	311 [270; 358]	0,052

 

В клиническом аспекте обращает на себя внимание изначально менее выраженный неврологический дефицит у пациентов с лакунарным ИИ; в то же время медиана балла по шкале NIHSS к 10-му дню после ИИ не была ниже 6 (условная граница «благоприятного исхода») — в дальнейшем анализе нами также были рассмотрены эти пациенты в зависимости от динамики неврологических нарушений.

С целью идентификации дифференцированного паттерна изменений тромбогенных маркеров у пациентов с различными проявлениями ЦВЗ проведён кластерный анализ относительных значений и визуализация результатов (рис. 2). Так, практически у всех пациентов с лакунарным ИИ выявляется повышение уровней t-PA и соотношения t-PA/PAI-1 при снижении уровней ТМ и ТАТ; в то же время противоположная по направленности картина прослеживается у пациентов с атеротромботическим (в большей степени) и гемореологическим (в меньшей степени) ИИ. Пациенты с ХЦВЗ демонстрируют более низкие относительные уровни ТАТ и PAI-1 и средние-высокие — t-PA.

 

Рис. 2. Тепловая карта относительного уровня исследованных биомаркеров в зависимости от подгруппы.

 

Для дальнейшего анализа вероятных ассоциаций исследуемых биомаркеров с развитием ИИ и опредления возможности их использования в качестве предикторов краткосрочного исхода ИИ нами были сформированы регрессионные модели и оценены их характеристики (табл. 3).

 

Таблица 3. Модели регрессионного анализа

Биомаркер	Предикторы ИИ				Предикторы неблагоприятного исхода
	однофакторная модель		многофакторная модель		однофакторная модель		многофакторная модель
	ОШ (95% ДИ)	p	ОШ (95% ДИ)	p	бета-коэффициент (95% ДИ)	p	бета-коэффициент (95% ДИ)	p
ТМ	1,00 (1,00-1,00)	0,8	1,00 (0,99-1,00)	0,2	0,00 (0,00-0,00)	0,009	0,001 (-0,002-0,003)	0,561
t-PA	1,02 (0,83-1,29)	0,8	1,79 (0,80-4,50)	0,2	-0,15 (-0,26, -0,03)	0,014	-0,046 (-0,316-0,224)	0,734
PAI-1	1,05 (1,02-1,08)	<0,001	1,04 (0,96-1,14)	0,4	-0,01 (-0,03, 0,01)	0,2	-0,001 (-0,03-0,027)	0,928
PAP	1,01 (1,01-1,02)	<0,001	1,01 (1,00-1,02)	0,12	00,00 (0,00-0,00)	0,4	0,002 (-0,002-0,005)	0,348
TAT	4,78 (2,70-9,68)	<0,001	10,9 (4,45-37,4)	<0,001	0,40 (0,22-0,59)	<0,001	0,306 (-0,009-0,62)	0,057
tPA/PAI-1	0,00 (0,00-0,10)	0,006	4,11 (0,00-4 х 108)	0,9	0,00 (-6,0, 2,0)	0,3	1,753 (-6,886-10,393)	0,688

 

Примечание. В качестве ковариаты использовано исходное значение NIHSS.

 

При рассмотрении по отдельности 4 из 6 маркеров (PAI-1, PAP, TAT и отношение t-PA/PAI-1) оказались значимо ассоциированными с развитием ИИ, причём по магнитуде связи наибольший вес имел ТАТ (ОШ = 4,78; 95% ДИ 2,70– 9,68), однако множественная логистическая регрессия продемонстрировала независимость лишь уровня ТАТ в качестве значимого фактора ИИ (ОШ = 10,9; 95% ДИ 4,45–37,40).

Потенциальную предикторную роль биомаркеров тромботической опасности в отношении исхода ИИ также оценивали с помощью одно-и многофакторной моделей линейной регрессии: наиболее значимым также оказался уровень комплекса ТАТ, который, однако, при рассмотрении в структуре других факторов не подтвердил свою независимую прогностическую роль.

С целью уточнения чувствительности и специфичности каждого маркера в отношении развития ИИ проведён ROC-анализ с определением пороговых уровней исследуемых показателей (табл. 4): наиболее ассоциированным с ИИ является уровень комплекса ТАТ.

 

Таблица 4. Данные ROC-анализа для дифференциации ИИ и хронических ЦВЗ

Биомаркер	AUC (95% ДИ]	Пороговое значение	Чувствительность	Специфичность
ТМ	0,498 (0,376–0,620)	355	0,582	0,517
t-PA	0,56 (0,458–0,663)	1,675	0,319	0,931
PAI-1	0,72 (0,626–0,814)	48,8	0,429	1
t-PA/PAI-1	0,662 (0,555–0,769)	0,061	0,516	0,793
РАР	0,758 (0,66–0,856)	286,95	0,703	0,724
TAТ	0,869 (0,806–0,931)	3,55	0,736	0,931

 

Другая картина определяется при оценке дифференциального значения исследованных биомаркеров в отношении ассоциации с патогенетическим подтипом ИИ при проведении мультиномиальной логистической регрессии (табл. 5). Так, уровень PAI-1 является наиболее чувствительным в отношении атеротромботического ИИ, в то время как соотношение t-PA/PAI-1 и уровень ТАТ обладают хорошей предсказательной способностью для лакунарного ИИ.

 

Таблица 5. Данные ROC-анализа для дифференциации патогенетического подтипа ИИ

Биомаркер	Подтип	Чувствительность	Специфичность	AUC
t-PA	Атеротромботический ИИ	0,812	0,729	0,796
	Лакунарный ИИ	1	0,875	0,971
	Гемореологический ИИ	0,719	0,661	0,710
TM	Атеротромботический ИИ	0,375	0,831	0,530
	Лакунарный ИИ	0,704	0,734	0,758
	Гемореологический ИИ	0,875	0,542	0,755
PAI-1	Атеротромботический ИИ	0,969	0,441	0,706
	Лакунарный ИИ	0,815	0,594	0,726
	Гемореологический ИИ	0,750	0,949	0,893
t-PA/PAI	Атеротромботический ИИ	0,969	0,746	0,907
	Лакунарный ИИ	1	0,656	0,821
	Гемореологический ИИ	0,969	0,237	0,540
PAP	Атеротромботический ИИ	0,438	0,593	0,467
	Лакунарный ИИ	0,370	0,938	0,656
	Гемореологический ИИ	0,719	0,542	0,608
TAT	Атеротромботический ИИ	1	0,407	0,721
	Лакунарный ИИ	0,889	1	0,986
	Гемореологический ИИ	0,781	0,695	0,772

 

При корреляционном анализе (рис. 3) обращают на себя внимание разнонаправленные ассоциации биомаркеров друг с другом: так, повышение уровня ТАТ сопровождается уменьшением амплитуды положительной динамики по шкале NIHSS (ΔNIHSS) и снижением tPA и одновременно — положительно коррелирует с концентрацией ТМ.

 

Рис. 3. Корреляционный анализ биомаркеров и динамики по шкале NIHSS в группе пациентов с ИИ; метод Спирмена, вычеркнуты корреляции с p > 0,05. ΔNIHSS = NIHSS (10-е сут.) — NIHSS (исх.).

 

Обсуждение

В настоящей работе на ретроспективной когорте пациентов с ЦВЗ различного генеза (как острой, так и хронической) нами продемонстрирован дифференцированный паттерн изменений маркеров «тромботической опасности»: ТМ, комплексов TAT и PAP, соотношение активности tPA/PAI-1.

Наиболее важным результатом проведённого исследования является демонстрация значимости комплекса TAT как раннего маркера тромботической опасности при ИИ. Показано, что уровни TAT значительно различались между обследованными группами, причём наиболее высокие значения были выявлены у пациентов с атеротромботическим (4,51 нг/мл) и гемореологическим (4,82 нг/мл) ИИ, в то время как у пациентов с лакунарным ИИ уровни TAT были существенно ниже (2,60 нг/мл). Эти находки согласуются с данными современных метаанализов, демонстрирующих повышенные уровни TAT у пациентов с ИИ по сравнению с контрольной группой (средняя разность 5,31; 95% ДИ 4,12–6,51) [7]. Показательно, что уровень TAT наиболее высок в острой фазе ИИ и постепенно снижается с течением времени, причём прослеживается различная степень его повышения в зависимости от патогенетического подтипа ИИ.

Важно отметить, что в нашем анализе TAT оказался единственным биомаркером, который сохранил свою прогностическую значимость в многофакторной модели ассоциации с ИИ (ОШ 10,9; 95% ДИ 4,45–37,4; p < 0,001).

С данными других исследователей согласуется и значимая ассоциация ТАТ с менее благоприятным исходом ИИ, установленная в нашей работе. P. Welsh и соавт. выявили более высокие уровни комплекса ТАТ в острейшем периоде ИИ у пациентов с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 3 и более баллов [16]. ТАТ является чувствительным индикатором протромботического состояния — а в контексте ИИ может быть ассоциирован и с системной воспалительной реакцией [17].

В нашем исследовании уровни ТМ также продемонстрировали значимые различия между группами, при этом наиболее высокие концентрации наблюдались у пациентов с гемореологическим ИИ (455 нг/мл), тогда как у пациентов с лакунарным ИИ они были существенно ниже (311 нг/мл).

Современные данные литературы подтверждают важную роль ТМ в патогенезе ЦВЗ. В крупном мультицентровом исследовании с участием 3532 пациентов с ИИ показано, что повышенные уровни ТМ в плазме ассоциированы со снижением риска неблагоприятных клинических исходов через 3 мес после ИИ [18]. Парадоксальные свойства

ТМ объясняются его двойственной ролью в гемостазе. С одной стороны, уровень растворимого ТМ отражает повреждение эндотелия, способствующее тромбообразованию [19]. С другой стороны, у ряда пациентов повышение уровня ТМ может играть протективную роль в отношении дебюта ИИ [20]. Согласно полученным результатам ТМ не продемонстрировал независимой прогностической ценности в многофакторном анализе, что может объясняться сложностью интерпретации данного маркера в зависимости от сосудистого анамнеза пациентов.

Наше исследование выявило значимые различия в уровнях t-PA и PAI-1 между группами обследованных больных. Особенно интересным является существенное повышение уровня tPA у пациентов с лакунарным ИИ (5,45 нг/мл) по сравнению с атеротромботическим (1,60 нг/мл) и гемореологическим (2,10 нг/мл) ИИ. При этом уровни PAI-1 были снижены у последних (25 нг/мл) по сравнению с другими группами. Соотношение tPA/PAI-1 является важным показателем фибринолитического потенциала. Нами получены наиболее высокие значения этого соотношения у пациентов с лакунарным ИИ (0,11), что может отражать компенсаторную активацию фибринолитической системы в ответ на микрососудистое повреждение.

Известна значимость нарушений фибринолитической системы в патогенезе ИИ. В проспективном исследовании Northern Sweden MONICA показано, что комплекс tPA/PAI-1 является независимым предиктором развития первого ИИ (в 2,74 раза у пациентов с уровнем комплекса в верхнем квартиле по сравнению с нижним) [21]. PAI-1 может препятствовать эффективности тромболитической терапии. Концентрации активного PAI-1 в свежих тромбах могут в тысячи раз превышать нормальные плазменные уровни, что достаточно для ингибирования клинических доз tPA. Одновременно в центральной нервной системе PAI-1, продуцируемый астроцитами, может оказывать нейропротективное действие, ограничивая избыточную активность tPA в паренхиме мозга и предотвращая повреждение гематоэнцефалического барьера [14].

Роль α2-антиплазмина в патогенезе ИИ активно изучается в последние годы. Эпидемиологические исследования показали, что высокие уровни α2-антиплазмина ассоциированы с повышенным риском ИИ [22]. В нашем исследовании уровни комплекса PAP не показали значимых различий между группами (p = 0,052), хотя наблюдалась тенденция к более высоким значениям у пациентов с лакунарным ИИ (366 нг/мл).

Изменения исследуемых маркеров активно обсуждаются в литературе в контексте эффективности и безопасности реперфузионных методов лечения ИИ, прежде всего внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ). Так, восстановление кровотока на фоне ТЛТ ассоциировано с низким уровнем sTM [23]. Высокий уровень TAT ассоциирован с плохим функциональным исходом и большей частотой летальных исходов, отражая меньший процент успешной реваскуляризации на фоне ТЛТ [7]. Низкий уровень α2-антиплазмина ассоциирован с неблагоприятными исходами ТЛТ и более высокой частотой внутричерепных геморрагических осложнений [24]. Активность PAI-1 не ассоциирована с геморрагическими осложнениями и функциональным исходом на фоне ТЛТ, несмотря на то что более высокие активность PAI-1 и его уровень перед ТЛТ были сопряжены с негативной динамикой инфаркта головного мозга при нейровизуализации через 24 ч после тромболизиса, а 5G/5G-полиморфизм гена PAI-1 продемонстрировал себя как независимый фактор риска внутричерепных кровоизлияний на фоне ТЛТ [25].

Нельзя не остановиться и на изменениях рассмотренных показателей, которые могут служить важными прогностическими маркерами и предикторами осложнений при механической тромбэкстракции (МТЭ) — геморрагической трансформации и реокклюзии. Даже после достижения успешной с ангиографической точки зрения реканализации уровень этих маркеров «тромботической опасности» может сигнализировать об ухудшении прогноза пациентов. Важно подчеркнуть, что при МТЭ эти изменения могут отражать как исходное состояние пациента, так и локальные повреждения сосудистой стенки при проведении процедуры МТЭ. Более того, существующие протоколы проведения МТЭ включают и системное введение тромболитика перед началом эндоваскулярного лечения, что также может в значительной степени влиять на ответ системы гемостаза. X. Xu и соавт. оценивали уровни sTM, TAT, PAP и соотношение активности tPA-PAI-1 в артериальной крови, взятой из бедренной артерии и из артерии дистальнее места тромботической окклюзии [26]. Авторы продемонстрировали, что низкий уровень sTM и высокие уровни ТАТ, PAP и соотношение активности tPA-PAI-1 ассоциированы с плохим функциональным исходом ИИ после МТЭ. Более того, повышенный уровень ТАТ и РАР в пробах артериальной крови из зоны ишемии являлся независимым фактором риска симптомных внутричерепных кровоизлияний после МТЭ.

Оценка прогностической ценности исследуемых биомаркеров для предсказания краткосрочного исхода ИИ явилась ещё одним важным аспектом нашего исследования. В однофакторном анализе наиболее значимые ассоциации с неблагоприятным исходом продемонстрировали tPA и TAT. Однако в многофакторном анализе ни один из биомаркеров не сохранил независимой прогностической значимости.

Эти результаты согласуются с данными систематических обзоров, показывающих, что, несмотря на выявленные ассоциации многих коагуляционных и воспалительных биомаркеров с ИИ, пока рано делать выводы о возможности их применения в терапевтических целях для предсказания риска развития ИИ, тяжести острой фазы и клинического исхода после лечения [27].

Ограниченная прогностическая ценность отдельных биомаркеров объясняется сложностью и многофакторностью патогенеза ИИ. Современные исследования показывают, что именно комбинация множественных биомаркеров, отражающих различные патофизиологические пути, может существенно улучшить стратификацию риска неблагоприятных исходов [28]. Это в полной мере касается как пула пациентов, которым проводились те или иные реперфузионные методы лечения, так и больных, получающих базисную и антитромботическую терапию.

В эпоху тотального алгоритма следования только клиническим рекомендациям одним из актуальных персонализированных аспектов нашего исследования являются полученные данные о способности исследуемых биомаркеров дифференцировать разные подтипы ИИ. Особенно выраженные различия наблюдались между лакунарным ИИ и другими подтипами ИИ по уровням t-PA, что может отражать особенности патогенеза микрососудистой патологии. Эти находки подтверждаются данными литературы о том, что различные подтипы ИИ характеризуются разными паттернами активации гемостатической системы [7, 29]. Всё вышеуказанное ставит вопросы оптимальной и патогенетически обоснованной, в том числе со стороны изменений гемореологии и гемостаза, персонализированной лечебной гемангиокоррекции не только развившегося тромботического события, но и его профилактики.

Настоящее исследование имеет ряд важных ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. Прежде всего следует отметить относительно небольшой размер выборки, что может при использовании многомерного регрессионного анализа приводить к переобучению модели и снижению точности оценок параметров — а это, в свою очередь, требует осторожной интерпретации полученных коэффициентов регрессии. Ретроспективный дизайн исследования накладывает существенные ограничения на возможность установления причинно-следственных связей между выявленными факторами и исходами заболевания: данный подход не позволяет в полной мере контролировать влияние неучтённых конфаундеров. Таким образом, представленные результаты следует рассматривать как требующие подтверждения в проспективных исследованиях с увеличенным объёмом выборки.

Заключение

Маркеры тромботической опасности (TAT, комплекс PAP, TM и соотношение активности tPA/PAI-1) представляют собой потенциальный перспективный инструмент определения риска ИИ, прогнозирования функционального исхода и ответа на реперфузионную терапию. В контексте проведённого исследования перспективными представляются результаты, продемонстрировавшие дифференцированный паттерн экспрессии описанных показателей гемостаза в зависимости от патогенетического подтипа ИИ, что является очередным «мостиком» к персонализации терапевтических стратегий у пациентов с ЦВЗ.

И, наконец, целесообразность изучения и применения подобного диагностического подхода обусловлена его предиктивностью, что отражается в тенденции к отклонению этих компонентов гемокоагуляции от нормы значительно раньше, чем происходит непосредственно образование фибрина и/или тромба. Именно раннее выявление тромбогенной тенденции может стать основой для персонификации профилактических назначений антитромботических средств у неврологических больных, а комплексное исследование данных маркеров даст как более глубокое понимание механизмов индивидуальной эффективности или, наоборот, неэффективности медикаментозных и эндоваскулярных реперфузионных методов лечения ИИ, так и откроет перспективы персонифицированной антитромботической терапии пациентов после реперфузионных вмешательств.

 

* National Institutes of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Scale. https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/documents/NIH-Stroke-Scale_updatedFeb2024_508.pdf Стандартизированный инструмент для количественной оценки тяжести неврологического дефицита у пациентов с острым ИИ, баллы по NIHSS варьируются от 0 до 42.

About the authors

Marine M. Tanashyan

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Email: mazur@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-5883-8119

Dr. Sci. (Med.), Professor, Full member of RAS, Deputy Director for Science, Head, 1st Neurological department, Institute of Clinical and Preventive Neurology

Russian Federation, 80 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125367

Eugene V. Roitman

Russian Center of Neurology and Neurosciences; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: mazur@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-3015-9317

Dr. Sci. (Biol.), leading researcher, Professor, Department of oncology, hematology and radiation therapy

Russian Federation, 80 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125367; Moscow

Anton A. Raskurazhev

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Email: rasckey@live.com
ORCID iD: 0000-0003-0522-767X

Cand. Sci. (Med.), senior researcher, 1st Neurological department, Institute of Clinical and Preventive Neurology

Russian Federation, 80 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125367

Maksim A. Domashenko

Lomonosov Moscow State University

Email: mazur@neurology.ru
ORCID iD: 0009-0000-3630-6130

Cand. Sci. (Med.), Head, Neurology and neurosurgery department, Faculty of fundamental medicine

Russian Federation, Moscow

Alla A. Shabalina

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Email: mazur@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-7393-0979

Dr. Sci. (Med.), leading researcher, Head, Laboratory diagnostics department

Russian Federation, 80 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125367

Andrey S. Mazur

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Author for correspondence.
Email: mazur@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-8960-721X

postgraduate student, 1st Neurological department, Institute of Clinical and Preventive Neurology

Russian Federation, 80 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125367

References

Supplementary files