Оценка частоты развития нейропатии лицевого нерва после микрохирургического удаления вестибулярной шванномы с использованием метода прямой электрической стимуляции

Полный текст

 

Введение

Вестибулярная шваннома (ВШ; невринома слухового нерва, акустическая неврома, акустическая шваннома) — доброкачественная опухоль, возникающая из вестибулярной порции VIII пары черепных нервов, составляет около 8% от всех интракраниальных опухолей и около 80–90% опухолей мостомозжечкового угла (ММУ) у взрослых. ВШ редко наблюдается у детей, за исключением пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа. В различных популяциях распространённость ВШ может варьировать от 0,36 до 2,66 на 100 тыс. человек. Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, медиана возраста постановки диагноза составляет 50 лет [1].

Несмотря на первичное описание ВШ в 1777 г. [2], первое успешное хирургическое вмешательство было проведено только спустя более 100 лет [3]. C конца XIX в. предпринимались многочисленные попытки оптимизации хирургического доступа с целью предупреждения ишемии ствола головного мозга, возникавшей в результате повреждения передней нижней мозжечковой артерии. Большинство проведённых оперативных вмешательств на ММУ в то время сопровождалось крайне высокой летальностью — до 84% [4].

Другим значимым интраоперационным осложнением являлась нейропатия лицевого нерва (НЛН) вследствие его интраоперационного повреждения. Для его устранения предпринимались попытки одномоментной кросс-пластики добавочным и подъязычным нервами, которые в то время не получили широкого распространения.

В 1898 г. F. Krause и соавт. представили методику интраоперационной локализации лицевого нерва (ЛН) путём его электростимуляции до появления видимых сокращений мимической мускулатуры [5]. Основными недостатками стимуляции ЛН являлось отсутствие количественного контроля стимула и объективной регистрации получаемых ответов. В 1979 г. T.E. Delgado и соавт. предложили интраоперационную регистрацию электромиографии мимических мышц для более точного мониторинга функции ЛН [6]. Экспериментальным путём было установлено, что местоположение ЛН совпадало с максимумом амплитуды М-волны, получаемой при минимальной силе тока. В конце операции проводили стимуляцию корешка ЛН вблизи ствола головного мозга, а также дистально — в области слухового прохода. Совпадение величины амплитуды М-волн при дистальной и проксимальной стимуляции являлось индикатором сохранной проводящей функции ЛН. Эта методика получила широкое распространение и по настоящее время используется в нейрохирургической практике [7].

Несмотря на тесное анатомическое взаиморасположение с вестибулокохлеарным нервом в области ММУ, НЛН как симптом ВШ встречается в 5–15% случаев [8]. Частота послеоперационной НЛН составляет 2–40% [9]. Нарушение функции ЛН возникает сразу после хирургического вмешательства или спустя 48–72 ч, а также может носить отсроченный характер и развиваться на 5–30-е сутки после операции (в среднем на 10–12-е сутки после выписки пациента из стационара) [10–12].

У пациентов, перенёсших операцию по удалению ВШ, НЛН остаётся основной проблемой, приводящей не только к неблагоприятным функциональным исходам, но и к тяжёлым психологическим последствиям [13]. Вследствие неполного смыкания век (лагофтальма) могут развиваться различные повреждения роговицы, включая её сухость, эрозии и инфицирование. Больные испытывают трудности с произношением, приёмом пищи, жеванием и выражением эмоций, что, безусловно, влияет на качество их жизни, провоцируя развитие тревожных и депрессивных расстройств [14]. Широкое распространение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОНМ) при удалении ВШ с 1990-х гг. позволило в значительной степени снизить частоту возникновения НЛН в послеоперационном периоде [15].

Мы провели систематический поиск литературы и последующий метаанализ для определения частоты возникновения НЛН после микрохирургического удаления ВШ с использованием прямой стимуляции ЛН для его идентификации и оценки функциональной целостности на конец операции.

Материалы и методы

Поиск публикаций и отбор исследований

Алгоритм поиска информации разработан в соответствии с требованиями и положениями отчётности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [16] в базах данных PubMed, Google Scholar, Web of Science и eLIBRARY.RU и включал поиск исследований с использованием поисковых запросов, ключевых слов и логических операторов. Согласно поставленной цели поиска, тезисы докладов, протоколы заседаний, книги, клинические случаи и их серии не включали в исследование. Для поиска в зарубежных базах данных использовали запрос: «facial palsy», «vestibular schwannoma surgery», «acoustic neuroma surgery», для русскоязычных ресурсов — «нейропатия лицевого нерва», «вестибулярная шваннома», «невринома слухового нерва». Поиск проводили с ограничением по дате издания публикаций, начиная с 1990 г. (после внедрения ИОНМ), и закончили 15.06.2024.

Критерии включения/исключения

В систематический обзор включены исследования, в которых в дооперационном периоде у пациентов отсутствовало нарушение функции ЛН (I степень по шкале House–Brackmann (HB)), проведено тотальное или субтотальное удаление опухоли, в публикации имелись указания на тип оперативного доступа и сроки развития НЛН в послеоперационном периоде. Послеоперационную оценку функции ЛН производили по шкале HB на протяжении всего периода наблюдения за пациентом до момента его выписки из стационара и в течение 1-го месяца после операции при активном обращении пациента за консультацией. Отсроченная НЛН определялась как ухудшение его функции de novo по шкале HB > 1 балла позднее, чем через 24 ч после операции.

Микрохирургическое удаление ВШ проводили с использованием ИОНМ, в протокол которого была включена прямая стимуляция ЛН для его идентификации во время резекции опухоли и оценки функциональной целостности на конец операции путём прямой стимуляции его корешка в непосредственной близости ствола головного мозга. За благоприятный исход операции принимали I и II степени по шкале HB.

В метаанализ не включали исследования при наличии у пациентов предоперационного дефицита ЛН, продолженного роста (рецидива) опухоли или радиохирургического лечения ВШ в анамнезе. Работы, включавшие пациентов с двусторонней локализацией опухоли, ассоциированной с нейрофиброматозом 2-го типа, также были исключены из исследования.

Извлечение и синтез данных исследований

При первичном отборе с использованием вышеописанных поисковых запросов было получено 946 ссылок на публикации, из которых 33 дублировались, поэтому были оставлены только неповторяющиеся результаты поиска. Среди русскоязычных статей не было публикаций, удовлетворяющих критериям включения.

Таким образом, из первоначально идентифицированных результатов поиска сводные количественные данные 9 (0,95%) статей соответствовали окончательным критериям включения в систематический обзор и были обработаны с помощью статистического анализа. Все отобранные публикации соответствовали типу исследования «случай–контроль». Процесс отбора показан на рис. 1.

 

Рис. 1. Блок-схема отбора включённых в метаанализ исследований.

 

Для каждого исследования регистрировали следующие данные: первый автор, год публикации, исследуемая группа, количество случаев и сроки развития НЛН, хирургический доступ, степень нарушения функции ЛН по HB, предполагаемые предикторы неблагоприятного исхода.

Риск систематической ошибки

Оценку валидности и методологического качества отобранных нерандомизированных исследований «случай–контроль» проводили с использованием адаптированной шкалы Newcastle–Ottawa Scale (NOS) [17], в которой риски систематической ошибки учтены по 8 доменам (D1–D8), разделённым на 3 категории: отбор пациентов, сопоставимость групп, анализ экспозиции. Для каждого пункта предлагается несколько вариантов ответов. В процессе оценки за каждый пункт может быть присвоен 1 балл внутри доменов «отбор пациентов» и «анализ исходов/экспозиции» или 2 балла внутри домена «сопоставимость групп»; максимальное значение суммы баллов — 9 (табл. 1). Риск систематических ошибок, оцениваемый по шкале NOS, может быть низким, средним, высоким.

 

Таблица 1. Оценка валидности и методологического качества отобранных исследований, баллы

№	Исследование	D1	D2	D3	D4	D5	D6	D7	D8	Итого баллов	Риск ошибки
1	Arlt, 2022 [18]	1	0	1	0	2	1	1	1	7	Средний
2	Chang, 2020 [11]	1	1	1	1	2	1	1	1	9	Низкий
3	Gazia, 2023 [19]	1	0	1	1	1	1	1	0	6	Средний
4	Grant, 2002 [20]	1	1	1	0	1	1	1	0	6	Средний
5	Jia, 2023 [12]	1	1	1	1	2	1	1	1	9	Низкий
6	Karanth, 2024 [21]	1	1	1	1	2	1	1	1	9	Низкий
7	Morton, 2011 [9]	1	1	1	1	2	1	1	1	9	Низкий
8	Ren, 2021 [22]	0	1	1	0	1	1	1	1	7	Средний
9	Yawn, 2018 [23]	1	1	1	1	1	1	1	0	7	Средний

 

Здесь и на рис. 3, 4: квадраты — величина показателя для каждого исследования (размер квадратов соответствует весу исследований); отрезки — 95% ДИ; ромб — обобщённое значение показателя и его 95% ДИ.

Результаты оценки рисков систематических смещений О.Ю. Реброва и соавт. [17] предлагают интерпретировать следующим образом:

• исследования с 5 и менее баллами (из 9 возможных) имеют высокий риск систематических ошибок;
• исследования с 6 и 7 баллами — средний риск систематических ошибок;
• исследования с 8 и 9 баллами — низкий риск систематических ошибок.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли в программах Review Manager v. 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, 2020) и OpenMeta Analyst. Гетерогенность исследований оценивали с помощью Q-критерия, величину гетерогенности — по коэффициенту I². Наличие статистически значимой гетерогенности считали при p < 0,1. Для последней также рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ). При обобщении данных отдельных исследований, учитывая значительную статистическую гетерогенность исследований по большинству показателей (I² > 40%), использовали модель случайных эффектов DerSimonian and Laird. Публикационное смещение оценивали с помощью воронкообразных графиков и критерия Эггера: смещение значимо при p < 0,05.

Результаты

Общее количество пациентов, включённых в метаанализ, составило 1875 человек, у 278 из них после микрохирургического удаления ВШ развилась НЛН. Отсроченное развитие послеоперационной НЛН отмечено у 112 больных.

В 2 публикациях не было информации о соотношении полов в выборках, из оставшихся 1365 человек 696 (51%) были женщины. В исследовании R.J. Yawn и соавт. развитие отсроченной НЛН наблюдали у 22 пациентов, 15 из которых были женщины [23], в работе X.H. Jia и соавт. 4 пациента из 15 были женщины [12]. Катамнез в большинстве публикаций (67%) составил 12 мес.

 

Рис. 2. Результаты метаанализа обобщённого среднего возраста пациентов.

 

Представленные в метаанализе выборки были гетерогенны по возрасту (I² = 96,55%; p < 0,001). Возраст самого молодого пациента — 13 лет [9], пожилого — 87 лет [18]. В 3 исследования были включены пациенты в возрасте до 15 лет [9, 11, 22]. Обобщённый средний возраст пациентов составил 46,9 (44,5–49,4) года (рис. 2).

Особенности проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга

Во всех отобранных публикациях для прогнозирования послеоперационной функции ЛН использовали его стимуляцию в зоне выхода из ствола головного мозга. Величина минимального стимула, вызывающего сокращение мимических мышц, различалась. Так, в исследованиях Y. Ren и соавт. [22], X.H. Jia и соавт. [12] использовали силу тока 0,05 мA, G.A. Grant и соавт. [20] — 0,1 мА. В публикации F. Gazia и соавт. протокол стимуляции начинался с силы тока 0,05 мА с последующим её уменьшением или увеличением с интервалом 0,01 мА до минимального стимула 0,01 мА или до максимального 5,0 мА [19]. По данным V.K.K.S. Karanth и соавт., пороговая сила тока при проксимальной стимуляции, равная 0,05–0,10 мА, указывает на хорошую функциональную сохранность ЛН, в то время как пороговое значение силы тока 0,2–1,0 мА может являться предиктором его повреждения и нарушения функции [21].

В исследовании F. Arlt и соавт. указана интенсивность стимула 0,76 (0,70 ± 0,29) В [18].

Большинство (80%) публикаций представляли собой ретроспективное исследование «случай–контроль». Общие характеристики исследований, вошедших в метаанализ, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Общие характеристики исследований, вошедших в метаанализ

Исследование	Страна	Специальность хирурга	Дизайн	n	Средний возраст, лет (М ± m)	Число случаев НЛН	Транслабиринтный доступ	Ретросигмоидный доступ	Доступ через среднюю черепную ямку
Ранняя послеоперационная НЛН
Morton, 2011 [9]	США	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	104*	39,6 ± 11,5	9	43	49	3
Chang, 2020 [11]	Канада	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	434*	48,9 ± 11,4	25	36	372	17
Ren, 2021 [22]	США	Оториноларингология	Проспективное	256	47,7 ± 13,0	71	130	64	62
Arlt, 2022 [18]	Германия	Нейрохирургия	Ретроспективное	75	55,4 ± 14,6	14	0	75	0
Gazia, 2023 [19]	Италия, Испания	Оториноларингология	Ретроспективное	146	51,9 ± 13,1	45	146	0	0
Karanth, 2024 [21]	Индия	Нейрохирургия	Проспективное	35	41,0 ± 10,5	2	0	35	0
Отсроченное развитие послеоперационной НЛН
Grant, 2002 [20]	США	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	314	48,1 ± 8,2	15	#	#	0
Morton, 2011 [9]	США	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	104*	39,6 ± 11,5	26	43	49	3
Yawn, 2018 [23]	США	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	246	47,2 ± 8,9	22	19**	3**	0
Chang, 2020 [11]	Канада	Нейрохирургия, оториноларингология	Ретроспективное	434*	48,9 ± 11,4	37	36	372	17
Jia, 2023 [12]	Китай	Оториноларингология	Ретроспективное	265	42,6 ± 6,4	12	0	265	0

Примечание. ^#Перечислены используемые хирургические доступы без указания их количества. *В группе «случай» отмечали развитие немедленной и отсроченной НЛН. **В исследовании указано количество только тех доступов, при которых наблюдали НЛН.

 

В представленных публикациях отсутствует единый подход к классификации НЛН по срокам её возникновения в послеоперационном периоде. Такая значительная вариативность затрудняет сравнение результатов. По мнению R.J. Yawn и соавт., ранняя послеоперационная НЛН развивается в 1-е сутки после резекции ВШ. S. Chang и соавт. рассматривают НЛН, возникшую в первые 48 ч после операции, как немедленную [11]. По данным G.A. Grant и соавт., этот период составляет 72 ч, а X.H. Jia и соавт. — до 5 сут [12].

L.P. Carlstrom и соавт. определили отсроченную НЛН как ухудшение функции ЛН не менее чем на 2 балла по шкале HB в период с 5-го до 30-й послеоперационный день. S. Chang и соавт. описали 2 подгруппы отсроченной НЛН [11]. В группу НЛН с ранним началом включали пациентов с нормальной функцией ЛН сразу после пробуждения в отделении интенсивной терапии, но с развивающейся слабостью мимической мускулатуры в течение первых 48 ч после операции. В группу НЛН с поздним началом относили пациентов, если нарушение функции ЛН возникало через 48 ч после операции. Эти примеры подчёркивают необходимость консенсуса по определению сроков оценки немедленной и отсроченной НЛН для будущих клинических исследований.

Частота выявления немедленной НЛН варьировала в различных исследованиях от 5,7% [21] до 27,7% [22], отличаясь значительной гетерогенностью (I² = 94,4%; p < 0,001). Сводный показатель составил 16,1% (6,8–25,3%) (рис. 3, А). Частота выявления отсроченной НЛН составила от 4,5% [12] до 25,0 % [9], также отличаясь значительной вариабельностью (I² = 85,4%; p < 0,001). Обобщённый показатель составил 8,7% (0,5–12,4%) (рис. 3, В).

 

Рис. 3. Результаты метаанализа частоты встречаемости ранней (А) и отсроченной (В) послеоперационной НЛН после микрохирургического удаления ВШ.

 

В исследовании R.P. Morton и соавт. в послеоперационном периоде пациентам с герпетической инфекцией в анамнезе превентивно назначали противовирусный препарат (ацикловир) [9]. В 4 из 9 исследований было использовано парентеральное введение дексаметазона с целью предупреждения развития отёка ЛН [11, 12, 20, 21]. Наряду с терапией глюкокортикостероидами, в исследовании S. Chang и соавт. также проводились противоотёчная и антибиотикотерапия [11]. В исследовании V.K.K.S. Karanth и соавт. в случае падения амплитуд моторных ответов с мышц, иннервируемых ЛН, интраоперационно в качестве вазодилататора использовали раствор папаверина, а также нимодипин, способствующий, по мнению авторов, аксональному росту и процессу ремиелинизации [21]. В остальных публикациях отсутствовали данные по применению лекарственных препаратов.

Функция лицевого нерва через 12 мес после операции

Исходя из результатов метаанализа исходов восстановления функции ЛН через 12 мес после операции, выполненного по модели случайных эффектов, установлено более благоприятное течение заболевания у пациентов с отсроченной НЛН (рис. 4). Шансы восстановления функции мимической мускулатуры у пациентов с ранней послеоперационной НЛН (ОШ = 4,13 (2,03–5,92)) были в 2 раза ниже, чем у пациентов с нарушением функции ЛН более чем через 48 ч после оперативного вмешательства (ОШ = 8,07 (4,70–13,84)).

 

Рис. 4. Результаты метаанализа оценки функции ЛН через 12 мес после операции у пациентов с ранней (А) и отсроченной (В) послеоперационной НЛН после микрохирургического удаления ВШ.

 

Обсуждение

Основными методами лечения ВШ являются микрохирургическое удаление, радиотерапия (стереотаксическая радиотерапия, гамма-нож, кибер-нож) и наблюдательная тактика (как правило, при отсутствии клинических симптомов) [24, 25]. При тотальном или субтотальном удалении опухоли традиционно используют ретросигмоидный, транслабиринтный доступы или доступ из средней черепной ямки [26]. Данные о том, что особенности хирургических доступов являются фактором риска развития НЛН, противоречивы [27]. Вероятными повреждающими факторами во время операции, приводящими к нарушению функции ЛН, могут быть его тракция, сдавление, коагуляция или повреждение аспиратором [28].

Золотым стандартом хирургии ВШ является использование ИОНМ с целью обеспечения анатомической идентификации, защиты от потенциально повреждающих событий, прогнозирования послеоперационной функции ЛН. Методика прямой стимуляции нерва тем не менее не может быть использована для непрерывного мониторирования функции ЛН, а служит инструментом, позволяющим идентифицировать нерв в определённый момент времени и, как правило, в случае его доступности для нейрохирурга. Кроме оценки амплитуд при дистальной и проксимальной прямой стимуляции ЛН, интраоперационно также возможно оценивать максимальную амплитуду М-волны при прямой стимуляции нерва силой тока 2 мА во время резекции определённого участка опухоли. Амплитуда М-волны < 1200 мкВ и увеличение латентности > 8 мс до резекции ВШ были определены как потенциальные маркеры наличия адгезии и вовлечения в капсулу опухоли ЛН. И наоборот, при амплитуде М-волны > 3500 мкВ было возможным провести тотальное удаление ВШ [29].

В данном метаанализе мы изучили частоту развития НЛН после микрохирургического удаления ВШ с использованием ИОНМ. Согласно полученным данным, частота развития ранней послеоперационной НЛН составляет 16,1%, а отсроченной — 8,7%. Эти результаты подчёркивают высокие риски осложнений, связанные с хирургическим лечением ВШ, и подтверждают необходимость применения современных методов мониторинга для снижения вероятности их развития.

Одним из наиболее важных аспектов метаанализа является то, что пациенты с отсроченной нейропатией продемонстрировали лучшие результаты восстановления функции ЛН через 12 мес по сравнению с пациентами, у которых наблюдали раннюю послеоперационную НЛН. Можно предположить, что более позднее появление симптомов, вероятно, связано с менее травматичным повреждением ЛН или наличием резервных механизмов восстановления, которые активируются после оперативного вмешательства.

В отобранных исследованиях отмечена высокая гетерогенность, что может указывать на различия в методах хирургического доступа, использовании ИОНМ и протоколах наблюдения за пациентами. Так, частота развития ранней послеоперационной НЛН варьировала от 5,7% до 27,7%, что требует более строгого стандарта определения и классификации НЛН в клинической практике.

В настоящее время в хирургии ВШ всё бóльшую популярность набирает использование мультимодального ИОНМ, включающего электромиографию покоя, прямую стимуляцию нерва и транскраниальную электростимуляцию с регистрацией вызванных моторных ответов с мимических мышц. Дальнейшие исследования должны быть посвящены оценке частоты возникновения послеоперационной НЛН при различных комбинациях указанных методик ИОНМ.

Заключение

Проведённый метаанализ подтверждает, что даже с использованием ИОНМ частота развития НЛН после микрохирургического удаления ВШ составляет 16,1% для ранней формы и 8,7% — для отсроченной. Результаты исследования подчёркивают необходимость применения ИОНМ для минимизации риска интраоперационных осложнений. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на стандартизации классификации НЛН по срокам возникновения в послеоперационном периоде, а также на улучшении и стандартизации протокола ИОНМ в хирургии ВШ.

 

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешних источников финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: Селиверстова Е.Г. — сбор и анализ полученных данных, концепция статьи, написание текста рукописи, оформление рукописи, статистическая обработка данных; Синкин М.В., Гринь А.А. — концепция статьи, проверка интеллектуального содержания статьи.

Source of funding. The study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Authors’ contributions: Seliverstova E.G. — collection and analysis of the obtained data, concept of the article, drafting of the manuscript, manuscript design, statistical processing of the data; Sinkin M.V., Grin A.A. — concept of the article, revision, supervision.

 

Об авторах

Екатерина Геннадьевна Селиверстова

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Автор, ответственный за переписку.
Email: e.seliverstova.md@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9652-1457
SPIN-код: 2305-7580

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отд. неотложной нейрохирургии, врач функциональной диагностики

Россия, 129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3

Михаил Владимирович Синкин

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: e.seliverstova.md@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5026-0060

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отд. неотложной нейрохирургии, руководитель группы клинической нейрофизиологии, и. о. зав. каф. медицинских нейротехнологий Института нейронаук и нейротехнологий

Россия, 129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3; 117997 Москва, ул. Островитянова, 1

Андрей Анатольевич Гринь

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: e.seliverstova.md@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3515-8329

доктор медицинских наук, член-корр. РАН, зав. научным отд. неотложной нейрохирургии, профессор каф. фундаментальной нейрохирургии факультета дополнительной профессиональной подготовки

Россия, 129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3; 117997 Москва, ул. Островитянова, 1

Список литературы

Дополнительные файлы