Том 16, № 2 (2022)

Обложка

Весь выпуск

Оригинальные статьи

Первый в России опыт лечения пациентов с эссенциальным тремором методом фокусированного ультразвука под контролем МРТ

Галимова Р.М., Набиуллина Д.И., Иллариошкин С.Н., Сафин Ш.М., Сидорова Ю.А., Ахмадеева Г.Н., Мухамадеева Н.Р., Загидуллин Н.Ш., Качемаева О.В., Крекотин Д.К., Бузаев И.В.

Аннотация

Введение. Лечение фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (МР-ФУЗ) — новая неинвазивная технология хирургического лечения экстрапирамидных двигательных нарушений. В статье представлен первый в России опыт применения МР-ФУЗ в лечении пациентов с эссенциальным тремором (ЭТ).

Материалы и методы. Пациентам (n = 26; 17 мужчин и 9 женщин) в возрасте 21–82 года (медиана 46,0 лет) с тяжёлым рефрактерным ЭТ проведена МР-ФУЗ-таламотомия («ExAblate 4000», «Insightec»). У 22 пациентов пролечена одна сторона (левый таламус — у 18, правый — у 6), у 2 — две стороны за одну операцию, у 2 пациентов — две стороны поэтапно. Тремор оценивали по шкале CRST (Clinical rating scale for tremor). 5 мая 2020 года из-за невозможности приезда зарубежных клинических специалистов в условиях пандемии COVID-19 впервые в мире проведено телемедицинское внедрение МР-ФУЗ.

Результаты. Удовлетворительный результат достигнут у 25 (96%) из 26 пациентов. Процент улучшения CRST на стороне операции — 64,7%, на контрольной — 10,2%, по полной шкале — 37,5%. Интраоперационные побочные эффекты: головная боль при соникации (42,3%), головокружение (15,4%), тошнота (11,5%), рвота (7,7%), онемение (3,8%), атаксия (3,8%), патологическая реакция на холод (3,8%). Симптомы исчезли сразу после операции. У 5 пациентов отмечена неустойчивость походки, которая полностью прошла через 2 нед. Медиана времени послеоперационного наблюдения — 109 [53; 231] дней, максимально — 625 дней. За время наблюдения рецидивов (при полном исчезновении гиперкинеза) или усиления тремора (при его уменьшении после операции) не отмечено.

Заключение. Эффективность МР-ФУЗ при ЭТ составила 96% без отдалённых осложнений. Как двусторонняя одномоментная, так и этапная МР-ФУЗ-таламотомия возможны, но их эффективность и безопасность следует оценивать в рандомизированном исследовании. Успешное внедрение МР-ФУЗ-технологии впервые в мире осуществлено с помощью телемедицины.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):5-14
pages 5-14 views

Особенности резидуальной нейрональной активности у пациентов с хроническими нарушениями сознания по данным функциональной МРТ покоя

Легостаева Л.А., Кремнева Е.И., Синицын Д.О., Язева Е.Г., Сергеев Д.В., Пойдашева А.Г., Бакулин И.С., Лагода Д.Ю., Сергеева А.Н., Морозова С.Н., Рябинкина Ю.В., Кротенкова М.В., Супонева Н.А., Пирадов М.А.

Аннотация

Введение. Быстрый прогресс в медицине критических состояний обусловил рост выживаемости пациентов с тяжёлыми повреждениями головного мозга и, соответственно, привёл к повышению частоты развития хронических нарушений сознания (ХНС). Отсутствие или флуктуации признаков сознательной деятельности, сопутствующих восстановлению бодрствования после выхода из комы, определяют форму ХНС: вегетативное состояние/состояние ареактивного бодрствования или состояние минимального сознания. Правильная диагностика даёт не только реабилитационный, но и экономический прогноз для конкретного пациента. Однако субъективный характер признаков сознательной деятельности, выявляемых при помощи клинического осмотра и неврологических шкал, часто становится причиной некорректного диагноза. Изучение спонтанной активности в состоянии покоя методом функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) позволило выделить стабильно регистрируемые сети покоя. Сеть пассивного режима работы головного мозга является одной из наиболее изученных. Её сигнал может изменяться или отсутствовать у пациентов, находящихся в различных формах ХНС.

Цель — изучение сигнала резидуальной спонтанной активности головного мозга в покое у пациентов с ХНС.

Материалы и методы. В ФГБНУ «Научный центр неврологии» у 22 пациентов с перманентными ХНС проведено исследование фМРТ покоя в качестве вспомогательного инструмента для дифференциальной диагностики между вегетативным состоянием/состоянием ареактивного бодрствования и состоянием минимального сознания.

Результаты. Обнаружено, что характеристики сигнала от анатомических зон, входящих в сеть пассивного режима работы головного мозга, меняются при появлении признаков сознательной деятельности.

Заключение. Выявленные изменения подтверждают, что фМРТ покоя служит важным вспомогательным инструментом в дифференциальной диагностике форм ХНС. Накопление новых знаний о функциональном состоянии мозга позволяет расширить представления о феномене сознания в целом.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):15-24
pages 15-24 views

Инсульт перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток — возможный фактор риска неблагоприятного исхода терапии пациентов с онкогематологическими заболеваниями

Полушин А.Ю., Скиба Я.Б., Бакин Е.А., Владовская М.Д., Моисеев И.С., Вознюк И.А., Кулагин А.Д.

Аннотация

Введение. Ежегодно в мире выполняется более 50 тыс. трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при злокачественных заболеваниях системы крови, солидных опухолях, аплазиях кроветворения, первичных иммунодефицитах, аутоиммунных заболеваниях и болезнях накопления. Успешность ТГСК зависит от многих факторов, в том числе от анамнеза пациента.

Цель исследования — оценить влияние перенесённого до ТГСК острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на исход трансплантации у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Материалы и методы. Изучены результаты 899 трансплантаций, проведённых в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в 2016–2018 гг. Анализировали параметры трансплантации, характеристики донора и реципиента. Помимо сравнения признаков между группами, проводилась псевдорандомизация с помощью метода Propensity Score Matching. Анализ выживаемости проводили с помощью метода Каплана–Майера и логрангового теста.

Результаты. У 16 (1,8%) пациентов в анамнезе до ТГСК выявлены цереброваскулярные события: 0,4% случаев — ишемический инсульт, 1,4% — геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние. В группе пациентов с цереброваскулярными событиями в анамнезе в сравнении с группой пациентов без таковых было больше пациентов с лейкозами (р = 0,02), чаще выполнялась аллогенная трансплантация (р = 0,01), доноры чаще имели частичную, а не полную совместимость с реципиентом по HLA-системе (р = 0,06), более низкие индекс массы тела (р = 0,02) и индекс Карновского/Ланского (р = 0,01). Наличие цереброваскулярного события было значимо ассоциировано со снижением общей выживаемости реципиентов ТГСК (р = 0,0012).

Заключение. Для онкогематологических пациентов с инсультом перед трансплантацией не характерны «классические» факторы риска (сахарный диабет, заболевания венозной системы, сниженный сердечный выброс, выраженный атеросклероз прецеребральных артерий), что не в полной мере позволяет рассчитывать на потенциальную эффективность рекомендаций по вторичной профилактике ОНМК на этапе лечения основного заболевания. В статье обсуждаются наиболее вероятные причины ОНМК у онкогематологических пациентов. ОНМК в анамнезе перед ТГСК может оказывать значимое влияние на исход трансплантации, но не является противопоказанием для данного метода лечения. Селекция реципиентов является очень важным этапом при планировании ТГСК и требует междисциплинарного поиска баланса между показаниями и противопоказаниями к проведению неродственной ТГСК.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):36-43
pages 36-43 views

Клиническая оценка пациентов с хроническим нарушением сознания врачами разных специальностей

Соловьева П.И., Синкин М.В., Талыпов А.Э., Абзалова Д.И., Рамазанов Г.Р., Мехия-Мехия Э.Д., Бахарев Е.Ю., Попугаев К.А., Гринь А.А.

Аннотация

Введение. Клиническая оценка сознания у пациентов, выходящих из комы, остаётся предметом научной дискуссии. Трудности при динамическом наблюдении таких больных обусловлены не только медленными флюктуирующими изменениями в неврологическом статусе, но и недостаточной осведомлённостью врачей о классификации хронических нарушений сознания (ХНС) и методологии использования специфичной для данной группы пациентов шкалы восстановления после комы (Coma recovery scale-revised, CRS-R). На практике для оценки сознания большинство врачей применяют стандартный неврологический осмотр, не используя шкальную оценку восстановления сознания. Мы предположили, что такой подход приводит к противоречивым и плохо стандартизированным результатам.

Материалы и методы. Исследовали уровень межэкспертного согласия (МЭС) клинической оценки сознания у пациентов с ХНС в парах врачей трех специальностей: невролога, нейрохирурга и анестезиолога-реаниматолога отделения нейрореанимации (нейрореаниматолога), сравнив результаты их осмотра с оценкой по CRS-R.

Результаты. При использовании клинического осмотра для определения градаций нарушения сознания у больных с ХНС уровень МЭС во всех парах врачей трёх специальностей был плохим. Средний уровень МЭС (каппа Коэна равна 0,46) был отмечен только в паре нейрохирург–CRS-R.

Заключение. Шкальная оценка с детализацией определённых критериев отличается от стандартного клинического осмотра и имеет более высокий уровень МЭС. Переход от практики субъективной оценки к стандартизированному заполнению CRS-R позволит точнее определять реабилитационный потенциал и прогнозировать течение заболевания. Необходимо развивать образовательные программы, в том числе на виртуальных платформах, для максимально широкого охвата медицинской аудитории.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):44-49
pages 44-49 views

Связь нарушений кровотока и ликворотока с повреждением стратегических для когнитивных расстройств зон мозга при церебральной микроангиопатии

Добрынина Л.А., Гаджиева З.Ш., Шамтиева К.В., Кремнева Е.И., Ахметзянов Б.М., Цыпуштанова М.М., Макарова А.Г., Tрубицына В.В., Кротенкова М.В.

Аннотация

Введение. Церебральная микроангиопатия (ЦМА), или болезнь мелких сосудов, ассоциированная с возрастом и сосудистыми факторами риска, является главной причиной сосудистых и смешанных с дегенерацией когнитивных расстройств (КР). Установленные нами ранее микроструктурные предикторы КР (аксиальная диффузия в перивентрикулярном неизменённом белом веществе задних отделов левой лобной доли, среднем отделе правой поясной извилины и заднесреднем отделе мозолистого тела) позволяют рассчитывать интегративный показатель, превышение порогового значения которого указывает на наличие КР. Возможность использования этого показателя в диагностике КР при ЦМА может быть подтверждена участием ведущих механизмов ЦМА в повреждении стратегических для КР зон мозга.

Цель работы — уточнить связь установленных микроструктурных предикторов КР при ЦМА с МРТ-показателями, соответствующими основным механизмам ЦМА.

Материалы и методы. Пациентам (n = 74; из них 48 женщин, средний возраст 60,6 ± 6,9 года) с ЦМА и КР разной тяжести были проведены фазово-контрастная МРТ и повоксельная МРТ-морфометрия (3 Тл) с оценкой показателей артериального и венозного кровотока, ликворотока, атрофии.

Результаты. Установленные микроструктурные предикторы КР имеют взаимосвязи с показателями артериального и венозного кровотока и атрофии. Модели линейной регрессии позволяют прогнозировать значения предикторов КР при ЦМА на основании повышения индекса артериальной пульсации, ликворотока на уровне водопровода, площади водопровода и объёма боковых желудочков при снижении кровотока в верхнем сагиттальном синусе и общего артериального кровотока.

Заключение. Возможность расчёта значений микроструктурных предикторов КР по МРТ-показателям основных механизмов ЦМА указывает на правомерность использования интегративного показателя микроструктурных предикторов КР в качестве инструмента диагностики КР при ЦМА.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):25-35
pages 25-35 views

Моделирование моторных и немоторных проявлений ранней стадии болезни Паркинсона

Иванов М.В., Кутукова К.А.

Аннотация

Введение. При развитии болезни Паркинсона (БП) появлению моторной симптоматики предшествуют немоторные проявления, включая нарушения функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Моделирование ранней стадии БП с целью комплексной оценки закономерностей морфофункциональных изменений в ЖКТ имеет большое значение для разработки методов ранней диагностики заболевания, более эффективного лечения характерных для БП вегетативных расстройств и повышения качества жизни пациентов.

Цель работы — предложить модель ранней стадии БП с длительным пероральным введением крысам нейротоксина ротенона в малых дозах и исследовать на этой модели функциональные и иммуногистохимические изменения ЖКТ экспериментальных животных и изменения нигральных стволовых структур.

Материалы и методы. Опыты проведены на самцах крыс Вистар в возрасте 3,0–3,5 мес. Крысам опытной группы (n = 10) перорально вводили ротенон в виде суспензии в 4% растворе карбоксиметилцеллюлозы в дозе 5 мг/кг через день в течение 7 мес; крысы контрольной группы (n = 10) получали только 4% карбоксиметилцеллюлозу. В начале и в конце эксперимента оценивали двигательную активность животных с помощью тестов «открытое поле» и «сужающаяся дорожка», исследовали моторику ЖКТ путём измерения пути прохождения красителя от привратника желудка в каудальном направлении по тонкой кишке. После декапитации крыс иммуногистохимическими методами оценивали плотность расположения дофаминовых нейронов в чёрном веществе головного мозга, нервных волокон и глии в межмышечном сплетении тонкой кишки, локализацию общего и фосфорилированного α-синуклеина в структурах нервной системы кишечника.

Результаты. У крыс опытной группы выявлено статистически значимое снижение количества дофаминовых нейронов в чёрном веществе. В межмышечном сплетении тонкой кишки было значимо меньше нервных волокон и глии и повышена интенсивность флюоресцентного окрашивания на α-синуклеин. Фосфорилированный α-синуклеин выявлен в холинергических и адренергических волокнах межмышечного сплетения. У экспериментальных животных по сравнению с контролем были статистически значимо снижены скорость эвакуации содержимого желудка и моторика тонкой кишки.

Заключение. Предложенная модель ранней стадии БП позволяет воспроизводить физиологические и иммуногистохимические симптомы поражения ЖКТ, сходные с таковыми у пациентов с БП. В их основе лежат денервационные изменения кишечника и накопление в структурах энтеральной нервной системы патологической формы α-синуклеина.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):50-57
pages 50-57 views

Обзоры

Антагонисты NMDA-рецепторов как потенциальные средства для лечения нейродегенеративных заболеваний мозжечка

Белозор О.С., Шуваев А.Н., Фрицлер Я.В., Шуваев А.Н.

Аннотация

Нейродегенерация мозжечка остаётся малоизученным вопросом. Универсальным механизмом развития большинства нейродегенеративных заболеваний считается эксайтотоксичность — повреждение и гибель нейронов в результате избыточной активации глутаматом постсинаптических N-метил-D-аспартат связывающих рецепторов (NMDAR). Одной из многообещающих стратегий лечения нейродегенеративных заболеваний является использование антагонистов, которые преимущественно блокируют NMDAR в эксайтотоксических сценариях.

В данном обзоре обсуждаются представления о строении и функциях NMDAR. Приведены сведения об исследованиях применения блокаторов NMDAR в лечении нейродегенеративных заболеваний. Для создания новых терапевтических стратегий коррекции эксайтотоксичности при различных нейродегенеративных заболеваниях, например, спиноцеребеллярных атаксиях, необходимы дальнейшие исследования субъединичного состава и роли NMDAR в мозжечке. Перспективны комплексные методы лечения, сочетающие применение блокаторов экстрасинаптических NMDAR или активаторов синаптических NMDAR с препаратами, влияющими на количество глутамата в синаптической щели.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):58-69
pages 58-69 views

Безопасность патогенетической терапии рассеянного склероза в период пандемии COVID-19

Петров А.М., Вотинцева М.В., Столяров И.Д.

Аннотация

Безопасность патогенетической терапии рассеянного склероза (РС) является важнейшим компонентом, определяющим терапевтическую стратегию в период пандемии COVID-19.

На основании собственных данных, полученных при исследовании патогенеза РС и анализа безопасности применения препаратов, изменяющих его течение (ПИТРС), предложена классификация побочных эффектов ПИТРС по динамике развития, типу и направленности действия. Отмечается необходимость тщательного анализа нежелательных явлений, возникающих при применении патогенетической терапии, сбалансированной оценки прямого и побочного эффекта иммуносупрессорных препаратов.

На основе имеющихся публикаций в статье систематизированы сведения по влиянию ПИТРС с различными механизмами действия на риск развития тяжёлого течения коронавирусной инфекции.

Препараты интерферона-β и глатирамера ацетат являются наиболее безопасными для применения в условиях пандемии COVID-19. С определённой осторожностью рекомендуется применять терифлуномид, диметилфумарат, натализумаб, окрелизумаб, финголимод, алемтузумаб, кладрибин. Препараты с незначительным системным иммуносупрессорным действием (например, натализумаб) и иммуносупрессоры селективного действия (например, окрелизумаб), являются более безопасными, чем препараты, вызывающие неселективную деплецию Т- и В-лимфоцитов.

Необходимо подчеркнуть, что риск развития обострений и прогрессирования РС от несвоевременного назначения или прекращения патогенетической терапии может значительно превысить потенциальный риск COVID-19.

Требуется долговременный мониторинг безопасности применения ПИТРС в период пандемии COVID-19 и в условиях стабилизации эпидемиологической ситуации.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):70-77
pages 70-77 views

Морфология и патогенез изменений белого вещества при хронической цереброваскулярной патологии

Гулевская Т.С., Ануфриев П.Л., Танашян М.М.

Аннотация

В обзоре освещены современные представления о фундаментальных и клинических аспектах патологии белого вещества (БВ) при хронических прогрессирующих цереброваскулярных заболеваниях c когнитивными нарушениями, ведущими факторами риска которых являются артериальная гипертония и церебральный атеросклероз. Отмечается вклад в изучение этой проблемы высокоинформативных методов нейровизуализации, благодаря которым подтверждена важная роль изменений БВ в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений. Представлен весь комплекс морфологических изменений БВ, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивной дисфункцией. В патогенезе поражения БВ при развивающейся сосудистой деменции ведущая роль отводится хронической гипоперфузии и ишемии БВ, активно разрабатываются альтернативные гипотезы. Дальнейшие фундаментальные морфологические и клинические исследования помогут решить вопрос о ведущих механизмах поражения БВ у больных с сосудистой и другими возрастзависимыми формами деменции, что необходимо для разработки эффективных методов лечения и профилактики.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):78-88
pages 78-88 views

Технологии

Современные представления о механизмах нейростимуляции при болезни Паркинсона

Бриль Е.В., Белова Е.М., Седов А.С., Гамалея А.А., Поддубская А.А., Федорова Н.В., Томский А.А.

Аннотация

Конкретные механизмы, лежащие в основе терапевтических эффектов нейростимуляции при болезни Паркинсона, остаются предметом дискуссий и интенсивного изучения. Понимание этих механизмов может послужить основой для разработки и подбора более эффективных параметров для облегчения симптомов паркинсонизма, способных максимизировать преимущества и уменьшить побочные эффекты хирургического вмешательства. В статье обсуждаются существующие модели двигательного контроля в базальных ганглиях в норме и при БП с точки зрения эффектов нейромодуляции (модель изменения импульсного потока, осцилляторная модель), также современные представления о возможных механизмах действия нейростимуляции подкорковых структур (deep brain stimulation, DBS): гипотеза деполяризационного блока, гипотеза нейронных помех, гипотеза синаптической депрессии, гипотеза синаптической модуляции, гипотеза DBS-астроцитов. Подробно рассмотрены такие факторы, как локализация DBS и параметры нейростимуляции, влияющие на клинический исход. Затронута тема нейропротективного эффекта DBS.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):89-99
pages 89-99 views

Клинический разбор

Гибридная реваскуляризация: стентирование рестеноза внутренней сонной артерии слева в сочетании со стентированием передней нисходящей артерии и каротидной эндартерэктомией справа

Казанцев А.Н., Джафарова С.А., Цороева Д.Б., Коротких А.В., Виноградов Р.А., Кравчук В.Н., Шматов Д.В., Черных К.П.

Аннотация

Представлено формирование рестеноза внутренней сонной артерии спустя 5 лет после эверсионной каротидной эндартерэктомии, прогрессирование стеноза в контралатеральной внутренней сонной артерии и коронарного атеросклероза с визуализацией гемодинамически значимого стеноза передней нисходящей артерии. Продемонстрирована эффективность гибридной реваскуляризации в объёме: каротидная ангиопластика со стентированием рестеноза внутренней сонной артерии слева + чрескожное коронарное вмешательство на передней нисходящей артерии + каротидная эндартерэктомия справа. Обоснованы выбор в пользу данных видов реконструкции и этапности вмешательств. Сделано заключение об эффективности и безопасности реализованной стратегии лечения.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(2):100-105
pages 100-105 views


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах